5. Wat zijn de mogelijke voor- en nadelen van een sectio?

Een keizersnede kan voor zowel moeder als kind een levensreddende operatie zijn, maar kan ook een grote impact hebben op de gezondheid van beiden, zowel op korte als op lange termijn. We zullen hieronder de meest voorkomende voor- en nadelen van een keizersnede op een rijtje zetten, waarbij gemeld moet worden dat veel van de midden- en langetermijngevolgen van een sectio voor zowel moeder als kind onbekend zijn. Ook is het belangrijk te melden dat er lang niet altijd een causaal verband is tussen een keizersnede en ongunstige uitkomsten; vaak is het een complex samenspel tussen meerdere factoren die elkaar onderling kunnen versterken. Ook maken veel onderzoeken geen onderscheid tussen primaire en secundaire (spoed) sectio’s. Daardoor kan een baby die (in het ernstigste geval) overlijd na een moeizame bevalling die eindigt op de ok, zo in de statistieken als een sterfte door een sectio terechtkomen, terwijl er een heel verhaal aan vooraf gegaan is. Ook baby’s die vanwege een slechte conditie met een geplande keizersnede geboren worden, hebben vooraf al een grotere kans op een slechtere uitkomst.

Wat zijn mogelijke voordelen van een keizersnede voor de moeder?

• Soms is het klip en klaar dat een sectio medisch gezien de beste modus partus is voor moeder en/of kind, omdat de kans op een ongunstige uitkomst of overlijden bij een vaginale bevalling groot zijn. 
• Een geplande keizersnede kan rust geven; er staat een datum en er is geen onzekerheid over wanneer de bevalling begint en hoe lang die duurt. Ouders kunnen een voorkeur hebben voor een bepaalde datum, of juist de geboorte op een specifieke datum willen voorkomen (Suwanrath, 2021)
• Voor zwangeren met een nare eerdere vaginale bevalling, bovenmatige angst voor baringspijn of (seksueel) trauma kan een keizersnede de beste keuze zijn.
• Een keizersnede is in de meeste ziekenhuizen een routineoperatie; na een minuut of 10 is de baby geboren en na circa 1 uur is de operatie voltooid.
• Vergeleken met een vaginale geboorte, is er na een sectio minder kans op urine-incontinentie en verzakking van de bekkenbodem (Keag, 2020).

Wat zijn mogelijke nadelen van een keizersnede voor de moeder?

• Bij een vaginale bevalling krijgen 2 op de 1000 vrouwen (0,2%) last van ernstige complicaties. Bij vrouwen met een geplande keizersnede zijn dit 8 op de 1000 vrouwen (0,8%). Bij vrouwen die een ongeplande keizersnede ondergaan zijn dit 38 op de 1.000 vrouwen (3,8%).
• Schade aan darmen en urinewegen (zeldzaam). 
• Psychische problemen: vrouwen die bevallen via een ongeplande sectio zijn het minst tevreden over hun bevalling en hebben een verhoogde kans om de bevalling als traumatisch te ervaren en PTSS te ontwikkelen. (Vandewalle, 2019, Hollander, 2017)
• De kans op trombose (Veneuze trombo-embolie) is hoger dan bij een vaginale bevalling. De richtlijn Trombo-embolie na een sectio caesarea (2016) schrijft daarom voor dat alle vrouwen na een sectio bloedverdunners krijgen zolang ze in het ziekenhuis liggen (1 of 2 dagen). Na een spoedsectio is het risico op trombose hoger dan na een primaire sectio (Bates, 2012). Extra risicofactoren zoals eerdere trombose, leeftijd (ouder dan 35) en obesitas verhogen dit risico. De absolute kans op een trombose na een sectio is 5 per 1000. Voor de de hele populatie (alle bevallen vrouwen samen, ongeacht de modus partus) is die kans 0,7 per 1000 vrouwen (in zwangerschap, bevalling en kraamtijd). 
• Wondinfectie: Bij sommige vrouwen gaat de wond ontsteken, preventief krijgen alle vrouwen na een sectio antibiotica. 
• Het fysieke herstel na een keizersnede duurt gemiddeld genomen langer dan na een vaginale bevalling; de hersteltijd na een sectio is zo‘n zes tot twaalf weken.
• Moedersterfte: gynaecoloog in opleiding Athanasios Kallianidis deed voor zijn promotieonderzoek aan de Universiteit Leiden (LUMC) onderzoek naar moedersterfte in Nederland. Uit zijn analyse van alle beschikbare data blijkt dat er tussen 2006 en 2018 in Nederland 171 vrouwen overleden zijn tijdens de zwangerschap, de bevalling en tot en met één jaar na de bevalling. Ten opzichte van de 13 jaar daarvoor is dit een halvering van het sterfterisico. Vrouwen met een keizersnede hadden een drie keer zo grote kans om te overlijden dan vrouwen met een vaginale bevalling. En 1 op de 10 sterfgevallen na een keizersnede was het directe gevolg van de operatie. Het absolute risico om te overlijden na een keizersnede is 13 vrouwen per 100.000 keizersneden (Kallianidis, 2023).

Wereldwijd is de moedersterfte veel hoger dan in Nederland, en ook het aantal vrouwen dat als een direct gevolg van een keizersnede overlijdt is veel hoger. Uit een grootschalig vergelijkend onderzoek in opdracht van de WHO, gepubliceerd in het medisch tijdschrift The Lancet Sobhy, 2019), blijkt dat de kans op moedersterfte na een keizersnede in lage- en middellage inkomenslanden honderd keer hoger is dan in rijke landen. Voor dit onderzoek werden 12 mijoen bevallingen vergeleken, met data uot 196 studies uit 67 landen. Data uit 1990 tot 2017 liet zien dat 25% van alle moedersterfte in lage- en middellage inkomenslanden direct toe te schrijven is aan een keizersnede. 

• Een geplande keizersnede na een eerdere keizersnede geeft een verhoogde kans op afwijkende placenta-locatie: de kans op een placenta praevia stijgt met 47% en van een abruptio placentae met 40% (Yang, 2007). De kans op een ingegroeide placenta (placenta accreta) hangt direct samen met het aantal eerder keizersneden: bij 1 tot 5 keizersneden is dit percentage respectievelijk 3, 11, 40, 61 en 67. Een placenta accreta kan na de geboorte van de baby niet zelfstandig loskomen, daar is een chirurgische ingreep nodig, waarbij in 20-70% van de gevallen de baarmoeder ook moet worden verwijderd (Eshkoli et al., 2013).
• Niche: zo’n 60% van de vrouwen krijgt na de keizersnede een zogeheten niche, een uitpuilend litteken in de baarmoeder. Uit onderzoek van het Amsterdam UMC (Klein Meuleman, 2023) blijkt dat zo’n een derde van de 30 duizend vrouwen die jaarlijks bevallen via een keizersnede, hier klachten aan overhoud. De onderzoekers hebben een naam gegeven voor de verzameling van klachten: Cesarean Scar Disorder (CSDi). Het internationaal samengestelde onderzoeksteam heeft voor het eerst een duidelijke omschrijving van dit ziektebeeld beschreven, zodat vrouwen eerder en beter geholpen kunnen worden. De meest voorkomende klachten van vrouwen zijn tussentijds bloedverlies (spotting), pijnklachten tijdens de menstruatie en vrijen en vruchtbaarheidsproblemen.
• Toekomstige bevallingen: een vaginale baring na een keizersnede (VBAC) vindt volgens de richtlijn plaats in de tweedelijn en tijdens de baring wordt continue CTG-registratie geadviseerd. In sommige regio’s is het beleid net iets anders of zijn er meerdere mogelijkheden, zoals bijvoorbeeld een poliklinische bevallng met eigen eerstelijnsverloskundige. Omdat er sprake is van een litteken in de baarmoeder is er na en eerdere keizersnede een verhoogde kans op een uterusruptuur. Zie voor meer uitleg hieronder.
  

Wat is de kans op een uterusruptuur na een eerdere keizersnede?

Verschillende onderzoeken laten net andere cijfers zien. Een uterusruptuur kan ook optreden bij iemand zonder litteken, maar is zeldzaam (bijvoorbeeld bij een ongeluk of, in een zeldzaam geval, bij overmatig gebruik van synthetische oxytocine). Hieronder vind je de cijfers van de kans op een uterusruptuur bij een VBAC.

• De richtlijn van het RCOG (2015) houdt een kans van 0,2-0,5% aan op het ontstaan van een uterusruptuur als er wordt gekozen voor een vaginale baring. De NVOG (2010) omschrijft 0,2-1,5% kans op een uterusruptuur. 
• Een groot onderzoek onder 18.000 vrouwen die bevielen na een eerdere keizersnede, laat een percentage van 0,7% uterusrupturen zien. Echter in dit onderzoek werd 63% van de vrouwen ingeleid of ontving bijstimluatie. Wanneer wordt gekeken naar vrouwen die spontaan bevielen en dus geen synthetische oxytocine ontvingen, is het percentage uterusrupturen 0,4% (Landon et al., 2004). Voor dit onderzoek zijn bevallingen tussen 1999 en 2002 onderzocht. 
• Uit een systematische review van Guise et al. (2010) blijkt dat bij 0,47% van de bevallingen die vaginaal startten, een uterusruptuur ontstond. Als er was gekozen voor een geplande keizersnede, ontstond bij 0,03% een uterusruptuur. De onderzoeken die in de review zijn gebruikt komen uit 1966 tot 2009. 
• Het Canadese onderzoek van Young et al. (2018) laat een prevalentie van uterusruptuur van 0,05% zien bij een geplande keizersnede versus 0,3% bij een VBAC. Op basis van hun onderzoeksgegevens berekenden zij dat er 372 vrouwen doormiddel van een geplande keizersnede moeten bevallen om 1 uterusruptuur te voorkomen. 
• Een retrospectief onderzoek van Sargent et al. (2018) onder 312.000 VBAC’s liet een percentage van 0,21% uterusrupturen zien. Er werd niet vermeld hoeveel vrouwen werden ingeleid of bijstimulatie ontvingen. 
• Uit een prospectief Nederlands onderzoek onder 4.569 vrouwen komt naar voren dat bij 0,8% van de baringen die vaginaal startten (en waarbij er geen synthetische oxytocine werd toegediend) een uterusruptuur ontstond (Kwee et al., 2007). 

Samenvattend: als er geen synthetische oxytocine wordt toegediend, is de kans op een uterusruptuur bij een vaginale baring: 

• 0,2-0,8% 
• In drie grote onderzoeken komen 0,3-0,47% uterusrupturen voor als er is gekozen voor een vaginale bevalling. Oftewel: van de 212 tot 333 zwangeren die kiezen voor een vaginale baring, ontstaat bij 1 een van hen een uterusruptuur. 
• Dit betekent dat bij 99,53 tot 99,7% van de vaginale baringen na een eerdere keizersnede géén uterusruptuur ontstaat. 

Een uterusruptuur kan leiden tot asfyxie bij de baby, ongeveer 40% van de baby’s na een uterusruptuur moet worden opgenomen op de NICU, bij 1,8-6,2% van de baby’s treedt hersenschade ten gevolge van asfyxie op (HIE) en in sommige gevallen overlijdt de baby. Omdat het om kleine aantallen gaat, zijn de percentages met ernstige complicaties al snel hoog (één voorval beïnvloedt ineen kleine groep het totaalpercentage meer dan in een grotere groep). Perined beschrijft in het jaarboek van 2018 de volgende gevallen: van de kinderen die geboren werden bij een uterusruptuur had 36% (n=13) een apgarscore onder de 7 na 5 minuten, waarvan 46% (n=6) een apgarscore minder dan 4 na 5 minuten had. De arteriële pH varieerde tussen 6,54 en 7,36 (een pH an onder de 7 wijst op zuurstofgebrek) . Het aantal kinderen dat overleed bij een uterusruptuur bedroeg 17 % (n=6) waarvan er bij één1 kind sprake bleek van een niet met het leven verenigbare chromosomale afwijking

In ons artikel VBAC of CBAC? Baren na een eerdere keizersnede vind je meer informatie. 

Wat is de kans op een uterusruptuur na een eerdere keizersnede?

Gezondheidseffecten voor de baby

De Britse verloskundige en sociale wetenschapper Jane Sandall, verbonden aan de King’s collega in Londen, stelt in een artikel in het toonaangevende medische tijdschrift The Lancet (2018) dat er toenemend bewijs is dat baby’s die via een keizersnede ter wereld komen blootgesteld worden aan andere hormonale, fysieke, psychische, bacteriële en medische prikkels dan kinderen die vaginaal geboren worden, en dat deze prikkels een subtiele verandering teweeg kunnen brengen aan de neonatale fysiologie.

De Poolse gynaecoloog Słabuszewska-Jóźwiak vergeleek 27 Engelstalige onderzoeksartikelen met data uit 15 landen waaronder Nederland. Uit de review bleek dat kinderen die geboren worden via een keizersnede, een verhoogde kans hebben op ademhalingsproblemen, het ontwikkelen van astma vóór het vijfde jaar, en het ontwikkelen van ongezond overgewicht (Słabuszewska-Jóźwiak, 2020). Eén van de gebruikte artikelen is een Amerikaans onderzoek onder 22 duizend kinderen (publicatie in 2013), en liet een verhoogde kans van 13% zien om overgewicht te ontwikkelen in de groep keizersnede-kinderen. Ook vergeleken met eigen broertjes en zusjes die vaginaal geboren waren, hadden deze kinderen een veel hogere kans (64% hoger) om een ongezond bmi te ontwikkelen. De aanwezigheid van obesitas bij keizersnede-kinderen zou op 19-jarige leeftijd 33% hoger liggen als leeftijdgenoten die vaginaal geboren waren. Er was geen verschil tussen kinderen die via geplande of ongeplande keizersnede geboren waren. Andere onderzoeken laten zien dat dit effect op latere leeftijd weer verdwijnt.

Andere mogelijk gezondheidseffecten zijn:

– Er is een kleine kans dat de gynaecoloog per ongeluk de baby raakt bij het opensnijden van de baarmoeder. Er is geen landelijke registratie, dus het is onduidelijk hoe vaak dit voorkomt. De NVOG zei in 2020 in het AD onderzoek te doen naar aanleiding van een rechtszaak (het incident vond plaats in 2018, de ouders kregen een schadevergoeding toegekend), maar op de eigen website is hier vooralsnog niks over te vinden.

– Bij een geplande keizersnede heeft een kind meer vocht in de longen (bij een vaginale baring wordt het vruchtwater uit de longen geperst als de baby door het geboortekanaal gaat). De ademhaling kan hierdoor moeilijker op gang komen. Hoe verder de zwangerschap is gevorderd, hoe kleiner de kans hierop is. Daarom wordt een geplande keizersnede bij voorkeur pas na een termijn van 39 weken gedaan.

– Er zijn onderzoeken die een klein verband vinden tussen keizersnedes en het ontwikkelen van autisme of ad(h)d. Het effect op IQ is onduidelijk; sommige onderzoeken laten een lager IQ zien, sommigen geen verschil en anderen weer een hoger IQ onder keizersnede-kinderen (Hasab, 2013, Khadem, 2010, Zhang, 2019, zoals geciteerd in Słabuszewska-Jóźwiak, 2020). Meestal valt het verschil weg als er gecorrigeerd wordt op andere factoren, zoals het opleidingsniveau van de ouders.

– Babysterfte: het kiezen voor een keizersnede is, zowel bij een geplande als ongeplande setting, het resultaat van een afweging van voor- en nadelen van een vaginale bevalling versus een keizersnede. Kwetsbare baby’s hebben een grotere kans om te overlijden én een grotere kans om per keizersnede geboren te worden – dat maakt het lastig om sterfte als direct gevolg van een sectio te onderzoeken. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 85% van de perinatale sterfte in Nederland samenhangt met vroeggeboorte, foetale groeivertraging, aangeboren afwijkingen en een slechte start bij de geboorte (Bonsel et al., 2010). Kinderen geboren voor de 37ste zwangerschapsweek (ongeveer 7% van de kinderen) maken ongeveer 80% uit van alle kinderen die vóór of tijdens de eerste maand na de geboorte zijn overleden. Van alle kinderen komt 0,5% extreem vroeg ter wereld; voor de 26ste week. Deze kleine groep draagt ongeveer de helft bij aan de totale perinatale sterfte (Perined, 2019). Iets meer dan een vijfde (21%) van alle overleden kinderen heeft een ernstige aangeboren aandoening, terwijl dit maar bij 2,3% van alle geboorten voorkomt 

In april 2009 gaf Zon Mw, de Nederlandse Organisatie voor Gezondheids-onderzoek en Zorginnovatie, opdracht tot een Signalementstudie die moest leiden tot een prioritering van onderzoeksvragen en adviezen gericht op preventie en zorg rondom zwangerschap en geboorte (Bonsel et al, 2010). De auteurs van het uiteindelijk rapport concluderen dat een keizersnede voor deze groep kwetsbare baby’s soms juist tot positieve gezondheidswinst leidt. Ze schrijven: “Een keizersnede dermate veilig en de neonatologische opvang van een kind zo effectief dat voor veel risicosituaties het ‘actieve management’ en een vervroegde baring de beste uitkomsten geeft voor kind en moeder.” […] Als een groeivertraagd kind baat heeft bij een gemiddeld eerder moment van bevallen, via inleiding of primaire sectio, dan kan die winst alleen gerealiseerd worden als de kinderen met een hoog risico op groeivertraging of met daadwerkelijke groeivertraging ook alle in de tweede lijn bekend zijn.”

Buiten Nederland en andere rijke landen is de kans op babysterfte na een keizersnede vele malen hoger. Uit het grootschalige onderzoek van de WHO (Sodby, 2019) blijkt in lage en middellage inkomenslanden zo’n 56 per 100 per keizersnede geboren baby’s binnen een week overlijden. Perinatale sterfte na een keizersnede is het hoogst in het Midden Oosten en Noord Afrika (354 sterftes per 1000 keizersnedes) en sub-Sahara Afrika (100 sterftes per 1000 keizersnedes).