In Nederland is het beleid om een vaginale bevalling na te streven en ‘uitsluitend als hiervoor een medische (inclusief psychiatrische) indicatie bestaat, een sectio caesarea uit te voeren’ (NVOG, 2011). Hieruit volgt dat een gynaecoloog een verzoek tot sectio mag afwijzen als er geen medische indicatie is (zie ook paragraaf 1.3).
Er zijn verschillende redenen voor zowel een primaire en secundaire sectio, maar er is zelden een harde indicatie die in alle gevallen leidt tot een keizersnede. Zowel de Nederlandse beroepsvereniging voor gynaecologen NVOG als de Britse nationale gezondheidsorganisatie NICE stellen in hun beider richtlijnen over indicaties voor een keizersnede dat de besluitvorming hiertoe een ‘ingewikkeld proces’ is. In de Indicatiestelling Sectio Caesarea van de NVOG (2011) staat dan ook: “Factoren die een rol kunnen spelen, zijn behalve medisch-wetenschappelijke evidence ook ‘good clinical practice’, de vrouw en haar voorkeuren, de opleiding en ervaringen van de gynaecoloog, organisatorische en logistieke factoren, maatschappelijke factoren, et cetera. Bij geen enkele (beslissing tot een) sectio zal het complex van factoren hetzelfde zijn, het gaat altijd om een geïndividualiseerde afweging. Het is daarom niet mogelijk een lijst van universele indicaties voor sectio caesarea samen te stellen.” (NVOG, 2011)
In deze paragraaf lees je meer over de verschillende indicaties voor een geplande keizersnede en over de timing (bij hoeveel weken zwangerschap).
Indicaties voor primaire sectio
Toch zijn er wel overkoepelende indicaties die vaker wel dan niet tot (het advies tot) een keizersnede leiden. Daarbij geldt dat hoe meer indicaties die tegelijkertijd spelen, hoe dringender het advies voor een (primaire) sectio. Zoals met alles rondom bevallen geldt: het is en blijft een advies, uiteindelijk is het de zwangere die beslist hoe ze wil bevallen en welke risico’s ze bereid is te nemen. Lees meer hierover in het artikel Rechten & plichten in de geboortezorg.
In onderstaande tabel staan de indicaties die de NVOG hanteert voor een primaire sectio, met daarachter de reden van het advies (het voornaamste risico) en de kracht van de aanbeveling.
| Indicatie | Wat zou een geplande sectio moeten voorkomen? | Aanbeveling m.b.t. een geplande sectio |
| Stuitliging à terme | Perinatale sterfte en negatieve gezondheidseffecten bij de baby (morbiditeit) | Bespreek de mogelijkheid (Meer weten over een vaginale stuitbevalling? Bekijk hier de masterclass) |
| Dwarsligging à terme | De baby past niet door het bekken | sterk overwegen |
| Grote cervicale myomen | Vleesbomen kunnen voor een obstructie en/of overmatig bloedverlies zorgen | sterk overwegen |
| Eerdere operatieve verwijdering van myoom waarbij baarmoederholte geopend is | Uterusruptuur | sterk overwegen |
| Verticale incisie in de uterus bij eerdere sectio | Uterusruptuur | sterk overwegen |
| 1 of 2 maal eerder een sectio | Uterusruptuur | bespreek de mogelijkheid (Lees meer over bevallen na een eerdere keizersnede) |
| 3 maal eerder een sectio | Uterusruptuur | Sterk overwegen |
| Uterusruptuur bij eerdere baring | Uterusruptuur | Sterk overwegen |
| Ernstige angst voor de baring | Psychotrauma | Niet als routine aanbieden |
| Meerlingzwangerschap | Perinatale sterfte en morbiditeit | Niet als routine aanbieden |
| Vroeggeboorte | Perinatale sterfte en morbiditeit | Niet als routine aanbieden |
| (Geschat) laag geboortegewicht | Perinatale sterfte en morbiditeit | Niet als routine aanbieden (Leer meer over een (te) kleine baby in de masterclass voor geboortewerkers, webinar voor zwangeren volgt nog) |
| Placenta praevia | Ernstig bloedverlies moeder, zuurstofgebrek baby | Sterk overwegen |
| Maternale infecties: 1. HIV met een viral load <502. HIV, alle andere situaties3. Hepatitis B4. Hepatitis C5. Primaire genitale HSV6. Recidief genitale HSV7. Genitale condylomata acuminata (HPV) | In alle gevallen: verticale transmissie (overdracht van moeder naar kind) | 1. Niet als routine aanbieden 2. Sterk overwegen 3. Niet als routine aanbieden 4. Niet als routine aanbieden 5. Sterk overwegen6. Niet als routine aanbieden 7. Niet als routine aanbieden |
(NVOG Richtlijn indicatiestelling sectio caesarea, 2011)
Dit overzicht komt grotendeels overeen met de indicatiestelling van NICE en ACOG. Toch heeft Groot Brittannië in 2021 een sectiopercentage van 28% en Verenigde Staten van 32%, waar Nederland een percentage van 18% keizersneden had in 2021.
AWMF, de samenwerkende medische beroepsverenigingen in Duitsland heeft bij primaire indicaties voor een geplande keizersnede ook een te klein bekken (Mylonas, 2015), maar volgens de NVOG (richtlijn Stuitligging, 2008) is het nut van het in de zwangerschap opmeten van het bekken nooit aangetoond. Duitsland had in 2021 een sectiopercentage van 30%.
Bij een afwijkende ligging (dwars, stuit) wordt in Nederland bij afwezigheid van contra-indicaties eerst een versie aangeboden, waarbij een zorgverlener uitwendig de baby in een hoofdligging probeert te draaien.
Overige indicaties in de zwangerschap
In de NVOG-richtlijn staan een paar indicaties niet genoemd die in de praktijk vaak wel de optie voor een geplande sectio geven of adviseren. Zie voor niet-medische indicaties paragraaf 1.3.
(Extreme) vroeggeboorte: in de NVOG-richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte (2010) staat dat een sectio bij een zwangerschapsduur vanaf 24 weken overwogen kan worden ‘als tijdens een spontane vroeggeboorte de foetale conditie hier aanleiding toe geeft’. De gezondheid van de moeder en haar mogelijk toekomstige kinderwens zouden bij dit besluit een belangrijke rol moeten spelen.
Vasa praevia: een complicatie waarbij foetale bloedvaten voor het baringskanaal liggen, zonder de bescherming van de placenta of navelstreng. Hierdoor kunnen de vaten worden samengedrukt of scheuren. De NVOG heeft deze indicatie wel opgenomen in de richtlijn ‘Bloedverlies in de tweede helft zwangerschap’ (2008). Indien vasa praevia niet in de zwangerschap gezien wordt, is de perinatale sterfte volgens deze richtlijn 50-95%. Bij het uitvoeren van een keizersnede tussen de 35-37 weken is de perinatale overlevingskans 97%. De reden dat het advies zo’n vroege termijn voorschrijft, is de verhoogde kans op spontaan gebroken vliezen: 1% tussen 26 en 34 weken en 1,5% tussen 34 en 37 weken.
Schouderdystocie in de voorgeschiedenis: volgens de richtlijn Schouderdystocie van de NVOG (2008) is er sprake van een schouderdystocie als de baby na geboorte van het hoofd met de schouders achter het schaambot blijft steken, en er obstetrische handelingen nodig zijn om deze geboren te laten worden. De baby kan hierbij zenuwletsel (8 tot 18 % van de gevallen) of een gebroken sleutelbeen (bij zo’n 8%) of bovenarm (2%) oplopen. Als het lang (meer dan 5 minuten) duurt voordat de rest van het lichaam geboren is, bestaat er een kans op zuurstoftekort (asfyxie), mogelijk omdat de navelstreng afgekneld wordt. Sterfte in relatie met schouderdystocie is zeldzaam, evenals langdurige en/of blijvende restschade. Volgens de NVOG-richtlijn zijn de grootste risico’s voor de moeder ernstige weefselschade van het geboortekanaal (20%), een totaalruptuur (4%) of een fluxus (11%). De schrijvers van de richtlijn geven wel aan dat deze complicaties mogelijk veroorzaakt worden door een grote baby, een van de risicofactoren voor een schouderdystocie.
De NVOG-richtlijn stelt dat de kans op herhaling van een schouderdystocie bij een volgende bevalling tussen de 12-17% is, waarbij vrouwen met (zwangerschaps)diabetes en een hoog bmi een iets verhoogde kans hebben. Er zijn volgens de richtlijn geen studies waarin de uitkomsten van sectio versus vaginale bevalling zijn vergeleken bij vrouwen met een schouderdystocie in de voorgeschiedenis. Daarom adviseert de NVOG om bij een volgende zwangerschap in samenspraak met de zwangere te kijken naar de manier van bevallen. De risicoafweging en daaropvolgende keuze zijn persoonlijk en mede afhankelijk van mogelijke andere risicofactoren. Zorg op maat, kortom. De Britse en Amerikaanse richtlijnen komen grotendeels overeen met de Nederlandse richtlijn.
Totaalruptuur in de voorgeschiedenis: het doorscheuren van de anale kringspier tijdens de baring komt in Nederland bij circa 2% van de baringen voor (NVOG, 2013). Van alle vrouwen met een totaalruptuur krijgt een- tot tweederde te maken met (meestal tijdelijke) fecale incontinentie. Bij een volgende bevalling is de kans iets hoger op opnieuw een totaalruptuur (percentages wisselen per onderzoek tussen de 4-8%). De NVOG-richtlijn stelt dat alleen in zeer uitzonderlijke gevallen een primaire sectio het advies is, maar specificeert niet welke gevallen dat zijn. Lees meer over rupturen in het artikel Ruptuur en episiotomie (knip).
Timing
De richtlijn van de NVOG stelt dat, tenzij er medisch zwaarwegende redenen zijn om een sectio eerder in te plannen (bijvoorbeeld een placenta praevia), 39 weken een ideale termijn voor een primaire sectio. Vóór deze termijn is er een verhoogde kans op met name ademhalingsproblemen bij de baby. De kans dat een baby opstartproblemen met de ademhaling heeft, daalt van 8% in week 37-38, naar 5,5% in week 38-39 en 3,4% na week 39. Ook is de kans op (te) lage bloedsuikerwaardes (hypoglykemie), opname op de NICU en sterfte hoger bij een sectio vóór de 39 weken.
De richtlijn is uit 2011 en sindsdien niet aangepast. Onderzoeken waarop deze conclusie gebaseerd is, dateren uit 2009 (Tita et al.) en 2010 (Wilmink et al.), maar worden bevestigd door recent onderzoek uit 2021 (Bizri et al). In dit recente onderzoek werden 28.997 vrouwen uit Libanon (sectiopercentage 50%) met een ongecompliceerde zwangerschap geïncludeerd die via een keizersnede zijn bevallen. Deze 28.997 vrouwen zijn een kwart van alle vrouwen in totaal die via keizersnede bevielen in de periode 2001-2017 in Libanon. Het ging om zowel eerste als opeenvolgende keizersnedes. De onderzoekers stellen dat 64 tot 77% van met name ademhalingsproblematiek bij baby’s voorkomen kan worden als de termijn van de sectio tot een termijn van 39 weken uitgesteld wordt.
Kun je zelf kiezen voor secundaire sectio?
Het is, afhankelijk van de reden voor de primaire sectio, ook mogelijk om de termijn waarop de keizersnede uitgevoerd wordt, wat op te rekken. In overleg met de betrokken gynaecologen kan de operatie dan meer richting de uitgerekende datum ingepland worden. De kans bestaat dan uiteraard dat de bevalling voor die tijd spontaan begint. Ook dit kan een weloverwogen beslissing zijn, waarbij de aanstaande ouders eigenlijk vooraf kiezen voor een secundaire sectio. Dat betekent dat de zwangere afwacht tot de baring zelf op gang komt, zodat ze met meer zekerheid weten dat de baby klaar is om geboren te worden (met name de rijping van de longen en het voorkomen van ademhalingsproblemen is hierbij relevant) én de zwangere bevallingshormonen aanmaakt (oxytocine) die helpen bij de hechting met de baby en het op gang komen van de borstvoeding. Op het moment dat de bevalling begonnen is, kan overgaan worden tot een sectio.
Naast de bovengenoemde voordelen, zijn er een aantal mogelijke nadelen aan deze strategie:
- Er is niet altijd plaats in het ziekenhuis van voorkeur.
- De zwangere moet met (wellicht intense) weeën een spinaal krijgen (waarbij ze stil moet zitten).
- Er bestaat een risico dat de bevalling (te) snel gaat, waardoor een sectio niet meer mogelijk is.
