4.2 Wat is de onderbouwing van de rectovaginale kweek?

De rectovaginale kweek is niet ‘waterdicht’. Of de uitslag nu positief of negatief is, er is altijd een kans dat deze uitslag niet klopt. In deze paragraaf wordt er op 3 manieren naar de rectovaginale kweek gekeken:

1. De validiteit van de kweek: meet de test wat de test zou moeten meten?
2. Sneltest
3. De uitslag bij 35-37 weken zwangerschap versus de uitslag van de kweek tijdens de baring: hoe vaak verschilt dit?

1. Validiteit van de rectovaginale kweek

Het uitzoeken van de validiteit van de rectovaginale kweek op GBS is een heel onderzoek op zich. Er zijn verschillende aspecten die hierbij in overweging moeten worden genomen:

• Wanneer de test uitgevoerd wordt: bij welke zwangerschapstermijn;
• Hoe de test uitgevoerd wordt: wordt de swab langs het perineum gehaald, of ín de vagina en/of ín de anus gebracht;
• Hoe de kweek uitgevoerd wordt: welke middelen/vloeistoffen worden gebruikt, bij welke temperatuur, hoe snel wordt de kweek uitgevoerd;
• Wat is de sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde van de test.
  

In het onderzoek van Fan et al., 2020 zijn 22 verschillende methoden van het uitvoeren van de rectovaginale kweek op een rij gezet. Welke methode in Nederland wordt gebruikt is (mij) niet duidelijk, wellicht zal dit ook van laboratorium tot laboratorium verschillen.

Deze 22 methoden vind je hier.

De validiteit van een test kan oa als volgt worden beschreven:

• Sensitiviteit: het percentage terecht positieve uitslagen.
  Dit betekent: hoe goed is de test in het terecht opsporen van GBS-gekoloniseerde zwangeren?
• Specificiteit: het percentage terecht negatieve uitslagen.
  Dit meet: hoe goed is de test in het terecht opsporen van zwangeren die níet met GBS gekoloniseerd zijn?
• Positief voorspellende waarde: als de test positief is, wat is dan de kans dat GBS ook daadwerkelijk aanwezig is?
• Negatief voorspellende waarde: als de test negatief is, wat is dan de kans dat GBS ook daadwerkelijk niet aanwezig is?
• Als je meer wilt lezen over deze vier factoren én de invloed van de prevalentie van een ziekte op deze factoren, dan is dit artikel aan te raden.

De sensitiviteit en specificiteit van de 22 verschillende methoden lopen uiteen:

• Sensitiviteit van 63,8 tot 100, wat betekent dat 0 tot 36,2% van de vrouwen een positieve uitslag had, terwijl er geen GBS aanwezig was. De meeste methoden hadden een sensitiviteit van ergens in de 90, dus <10% van de vrouwen kreeg geen positieve test, terwijl GBS wel aanwezig was.
• Specificiteit van 79 tot 100, wat betekent dat 0 tot 21% van de vrouwen een negatieve uitslag had, terwijl er wel GBS aanwezig was. De meeste methoden hadden een specificiteit van boven de 95, dus <5% van de vrouwen kreeg geen negatieve test, terwijl GBS niet aanwezig was.

Geen van de testen scoort 100 op beide punten, bij elke methode van kweken zal er dus sprake zijn van een onjuist test-uitslag.

Valkenburg et al. (2009) kwamen in hun systematische review tot de volgende resultaten;

• Positief voorspellende waarde: gemiddeld 63% met een spreiding van 46-89%. Dat betekent dat 11-54% van de zwangeren een positieve uitslag kreeg, terwijl er geen GBS aanwezig was.
• Negatief voorspellende waarde: gemiddeld 94% met een spreiding van 80-100%. Dat betekent dat 0-20% van de zwangeren een negatieve uitslag kreeg, maar wel GBS bij zich droeg.

Als een zwangere positief test, wat is dan de kans dat ze een baby krijgt met EOGBS?

Seedat et al. (2019) trekt de positief voorspellende waarde verder. Hoe vaak een ziekte voorkomt (de prevalentie van EOGBS is laag) beïnvloedt de positief voorspellende waarde, meer daarover lees je hier. 

Seedat et al. (2019) heeft hun berekening gebaseerd op de data in het Verenigd Koninkrijk: screening op GBS in de zwangerschap voorspelt dat bij 0,2% van de positief geteste zwangeren hun baby daadwerkelijk ziek wordt door GBS. Dat betekent dat als alle zwangeren met een positieve test op GBS tijdens de baring antibioticaprofylaxe krijgen (zoals bij universele screening het geval is), dit bij 99,8% dus onterecht is. Screening detecteert GBS bij de zwangere, maar kan niet voorspellen of dit zorgt voor een infectie bij de baby.

2. Sneltest

In sommige ziekenhuizen in Nederland zal in sommige situaties een sneltest op GBS worden ingezet. Er zijn verschillende onderzoeken naar de validiteit van de sneltesten, waar de NVOG in 2017 het volgende over schreef:

‘De Xpert GBS sneltest werd in verschillende studies onderzocht en heeft een sensitiviteit van 83-98% en een specificiteit van 90-99%. Hakansson et al. toonden in een multicenter gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat het gebruik van de Xpert® GBS bij vrouwen met risicofactoren resulteerde in een significante reductie van intrapartum antibiotische profylaxe. In het kader van ‘antibiotic stewardship’ zou met GBS sneldiagnostiek het onnodig gebruik van antibiotica deels kunnen worden voorkomen.’ Mogelijk is dit omdat anders sowieso antibioticaprofylaxe werd geadviseerd.

Er zijn regionale protocollen waarin het advies voor een sneltest is opgenomen als er sprake is van dreigende vroeggeboorte of langdurig gebroken vliezen.

3. Positieve test bij 35-37 weken in vergelijking met test tijdens de baring

Meerdere onderzoeken richten zich op het vergelijken van de uitslag van de rectovaginale kweek rond 35-37 zwangerschap met de uitslag van de rectovaginale kweek tijdens de baring. Zoals Young et al. (2011) liet zien: GBS komt en gaat. Dat GBS ten tijde van de test aanwezig is, betekent niet dat GBS een aantal weken later nog steeds aanwezig is.

De belangrijkste vraag daarbij is: als zwangeren bij 35-37 weken positief zijn getest op GBS, hoe vaak testen ze dan ook positief op GBS tijdens de baring? Een aantal uitkomsten:

Het onderzoek van Yancey et al. (1996) wordt in de meeste richtlijnen aangehaald en is het onderzoek waarbij de uitkomsten het meest ‘gunstig’ zijn:

• Wanneer een zwangere positief testte in de zwangerschap en binnen 1 tot 5 weken na de test beviel, testte 87% opnieuw positief. 13% van de vrouwen had tijdens de baring een negatieve GBS-test en ontving in dit geval onterecht antibioticaprofylaxe.
  • Wanneer er 6 weken of meer tussen de twee testen zat, testte slechts 43% opnieuw positief en ontving dus 57% van de vrouwen onterecht antibioticaprofylaxe.

• Wanneer een zwangere negatief testte in de zwangerschap en binnen 1 tot 5 weken na de test beviel, testte 96% opnieuw negatief. 4% van de vrouwen had tijdens de baring een positieve GBS-test en miste in dit geval de mogelijkheid om te kiezen voor antibioticaprofylaxe.
  • Wanneer er 6 weken of meer tussen de twee testen zat, testte 85% opnieuw negatief en miste 15% de mogelijkheid om te kiezen voor antibioticaprofylaxe.

Een Nederlands onderzoek van Valkenburg et al. (2006) had de volgende uitkomsten:

• Na een positieve test in de zwangerschap, testte 79% opnieuw positief tijdens de baring.
• Na een negatieve test in de zwangerschap, testte 93% opnieuw negatief tijdens de baring.

Afhankelijk van verschillende omstandigheden laten andere onderzoeken een spreiding zien (Lin et al., 2011):

• Na een positieve test in de zwangerschap, test 45,3 tot 87% opnieuw positief tijdens de baring;
• Na een negatieve test in de zwangerschap, test 88,4 tot 96% opnieuw negatief tijdens de baring.
  

Kortom, bij het screenen moet worden meegenomen dat:

• De rectovaginale kweek geen 100% zekerheid geeft over de aan- of afwezigheid van GBS;
• Dat iemand positief test bij 35-37 weken niet altijd betekent dat iemand ook positief ís op GBS ten tijde van de baring, en andersom;
• De rectovaginale kweek geen EOGBS kan voorspellen, alleen of de moeder (mogelijk) GBS bij zich draagt.
• Oftewel: als het beleid gebaseerd wordt op screenen, dan betekent dat altijd dat er een groep zwangeren onnodig wordt behandeld met antibioticaprofylaxe en er ook een groep zwangeren is die geen antibioticaprofylaxe aangeboden krijgt. In de paragraaf 5 wordt verder ingegaan op onderbouwing van antibioticaprofylaxe tijdens de baring.