2. Wat is een neonatale infectie met GBS?

In Nederland is het beleid in de zwangerschap rondom GBS gericht op het verminderen van het aantal baby’s met een early-onset neonatale infectie door GBS. In deze paragraaf wordt daarom EOGBS nader toegelicht.

De late-onset neonatale infectie wordt buiten beschouwing gelaten, omdat blijkt dat screenen en behandelen van de zwangere geen invloed heeft op het aantal late-onset neonatale infecties (Trijbels-Smeulders et al., 2007; Ohlsson & Shah, 2014).

80% van de neonatale GBS-infecties ontstaat in de eerste 6 dagen na de geboorte en wordt een early-onset infectie (EOGBS) genoemd (Hamada et al., 2008; Zangwill et al., Trijbels-Smeulders et al., 2007). In de literatuur wordt daarin vaak onderscheid gemaakt tussen:

• Bewezen GBS-infectie: GBS gevonden in bloed en/of hersenvocht in combinatie met symptomen die kunnen wijzen op een infectie en een afwijkende laboratoriumuitslag. 
• Vermoedelijke GBS-infectie: symptomen die kunnen wijzen op een infectie en een afwijkend lab en GBS gevonden (op bijvoorbeeld de huid van de baby of een andere plek), maar zonder een GBS-positieve uitslag van bloed of hersenvocht.

Prevalentie van EOGBS

Cijfers in Nederland:

• Bewezen early-onset GBS-infectie: 0.36 op de 1000 pasgeborenen, dat is 0,036% of 1 op de 2777 baby’s;
• Vermoeden early-onset GBS-infectie: 1.4 op de 1000 pasgeborenen, dat is 0,014% of 1 op de 714 baby’s. 

Dit is echter een gemiddelde: EOGBS komt vaker voor bij premature baby’s dan bij à terme geboren baby’s en de uitkomsten zijn gunstiger voor à terme geboren baby’s. Van alle levendgeboren baby’s krijgt 0.73 op de 1000 (0,073%) van de premature baby’s een early-onset infectie in vergelijking met 0.26 op de 1000 (0,026%) van de à terme baby’s (Van Dyke et al., 2009; Nanduri et al., 2019).

Ziekteverloop

Een early-onset neonatale GBS-infectie kan leiden tot:

• Pneumonie
  Een ontsteking van het longweefsel. In het onderzoek van Hamada et al. (2008) had 67% van de kinderen met een GBS-infectie symptomen die kunnen passen bij een pneumonie.
  • Hier lees je meer over pneumonie bij kinderen.
• Sepsis
  In de volksmond wel bekend als bloedvergiftiging, alhoewel dit de lading niet dekt.
  De NVK omschrijft het als volgt: Sepsis is een levensbedreigende orgaandisfunctie als gevolg van een ontregelde immuunrespons op een infectie. Sepsis is een heftige reactie op een infectie dat leidt tot orgaanschade en uiteindelijk kan leiden tot orgaanfalen. Bij ongeveer 30% van de baby’s met EOGBS leidt dit tot sepsis (Hamada et al., 2008).
  •  Hier lees je meer over sepsis bij kinderen.
• Meningitis ofwel hersenvliesontsteking
  Dit ontstaat bij 10-15% van de baby’s met EOGBS. De helft van de baby’s met meningitis houdt daar uiteindelijk neurologische restverschijnselen en/of psychomotore ontwikkelingsstoornissen aan over (NVOG, 2017b).
  • Hier lees je meer over meningitis bij kinderen.
• Een baby met EOGBS kan ook meerdere ziektebeelden tegelijk hebben.
• Of en hoe vaak EOGBS mild verloopt is niet goed terug te vinden in de literatuur.

Overlijden

Deze ziektebeelden kunnen uiteindelijk leiden tot overlijden van de baby: 7-8% van de baby’s met een early-onset GBS-infectie overleed, bleek uit het onderzoek van Trijbels-Smeulders et al. (2007). In het onderzoek van Hamada et al. (2008) onder 42 baby’s met een early-onset GBS-infectie overleden 5 baby’s (= 11%), zij waren allen prematuur geboren. In het onderzoek van Nanduri et al. (2019) onder baby’s met EOGBS overleed 2% van de à terme baby’s en 19% van alle premature baby’s. Gezien de complexiteit van prematuriteit is lastig te zeggen of dit overlijden in alle gevallen dóór GBS was of dat er meer complicaties een rol spelen.

Herstel van EOGBS

Gemiddeld genomen herstelt 85-87% van de baby’s met EOGBS en 7% van de baby’s met EOGBS houdt daar restverschijnselen aan over. Echter zijn hierbij (ook) à terme en premature baby’s samengenomen: vanuit de beschikbare literatuur is er geen goed onderscheid te maken in à terme en premature baby’s en het percentage restverschijnselen. Ook hier geldt: gezien de complexiteit van prematuriteit is het ook lastig te zeggen of de restverschijnselen alleen door EOGBS komen.

Symptomen

In 76% (Trijbels-Smeulders et al., 2007) tot 90% (NVK, 2017) van de early-onset infecties zijn de eerste symptomen binnen 12 uur na de geboorte aanwezig.

De richtlijn van de NVK (2017) omschrijft de volgende symptomen die kunnen passen bij een GBS-infectie. Let op: dat betekent niet dat er bij deze symptomen ook sprake is van een GBS-infectie.

• Respiratoire distress die meer dan 4 uur post partum begint (tekenen van respiratoire distress: tachypnoe, kreunen, intrekkingen, neusvleugelen)
• Neonatale epileptische aanvallen
• Tekenen van shock
• Gedragsverandering (weinig reactief)
• Voedingsproblemen (voedselweigering, maagretentie, braken, bolle buik)
• Apneu en bradycardieën
• Hypoxie (bijvoorbeeld centrale cyanose of verlaagde zuurstofsaturatie)
• Neonatale encefalopathie
• Persisterende pulmonale hypertensie
• Koorts >38 of ondertemperatuur <36 die niet door de omgevingsfactoren kunnen worden verklaard
• Lokale tekenen van infectie (bijvoorbeeld op huid of ogen)

In paragraaf 9 wordt het belang van huid-op-huid contact tussen moeder en kind besproken, in relatie tot het voorkomen van EOGBS. Veelvuldig huid-op-huid contact vanaf de geboorte (dus de dagen erna, niet alleen het ‘gouden uur’) maken dat een moeder vertrouwd raakt met haar baby en normaal gedrag van haar baby. Dat maakt óók dat als dat gedrag afwijkend is – denk aan afwezig /niet-geïnteresseerd, niet goed drinken, slapjes, koud – een moeder dit makkelijker herkent. Hier lees je meer over het belang van zero separation.

Beleid

Wanneer de baby is geboren wordt aan de hand van maternale risicofactoren en klinische symptomen beleid bepaald. Dat beleid kun je hier lezen.

Welke baby’s hebben meer kans op EOGBS?

Momenteel gaat de richtlijn uit van de volgende risicofactoren op het ontstaan van EOGBS. In paragraaf 6 wordt de onderbouwing van deze risicofactoren nader bekeken.

• Prematuur geboren baby’s
• Als de vliezen meer dan 18 of 24 uur gebroken zijn voordat de baby geboren is
• Koorts bij de moeder tijdens de baring
• Als de moeder eerder een ziek kind door GBS heeft gehad
• GBS in de urine bij de moeder

Daaraan kan toegevoegd worden:

• Interventies als vliezen breken, veelvuldig inwendig onderzoek, strippen of een schedelektrode vergroten de kans op EOGBS. Feitelijk kan dit dus ook gezien worden als risicofactoren. Meer daarover lees je in paragraaf 9.

Preventie

In Nederland is het beleid in de zwangerschap gericht op het verkleinen van de kans op EOGBS bij de baby. In de volgende paragrafen wordt het beleid tijdens de zwangerschap en baring verder uitgelegd en wordt de onderbouwing van dit beleid onder de loep genomen.