3. Wat zegt de wetenschap over de veiligheid van de thuisbevalling?

Regelmatig laait het weer op; de discussie of en onder welke voorwaarden thuis bevallen veilig is. Naar aanleiding van de relatief hoge babysterfte in Nederland (zie verder paragraaf 5), werd in 2009 het rapport Een goed begin (CPZ, 2009) gepubliceerd; de opmaat tot een aantal beleidsveranderingen, waarvan de invoering van integrale geboortezorg een van de meest ingrijpende was. 

In deze paragraaf kijken we naar wat de wetenschap zegt over de veiligheid van de thuisbevalling. Dat doen we aan de hand van de volgende wetenschappelijke onderzoeken: 

• Een meta-analyse en systematische review van Scarf et al. (2018)
• Een meta-analyse en systematische review van Hutton et al. (2019)
• Drie Nederlandse onderzoeken van de Jonge et al. (2013), de Jonge et al. (2014) en Bolten et al. (2016).

Kort samengevat komen de conclusies van deze onderzoeken op het volgende neer: geplande thuisbevallingen bij vrouwen zonder medische indicatie (‘laagrisico’) zijn minstens zo veilig als een bevalling in het ziekenhuis en geeft een lagere kans op interventies en complicaties bij de moeder. Er sterven thuis niet meer baby’s dan in het ziekenhuis.

Scarf et al. (2018)

Scarf et al. (2018) hebben een meta-analyse en systematische review uitgevoerd waarin de zwangerschapsuitkomsten van laagrisico zwangerschappen in hoge-inkomenslanden is vergeleken op basis van voorgenomen plek (geplande plek) van bevalling. De onderzochte artikelen zijn gepubliceerd tussen 2000 en 2016. De 28 verschillende onderzoeken waren uitgevoerd in Australië, Nederland, het Verenigd Koninkrijk, Scandinavië, Nieuw-Zeeland, Verenigde Staten, Japan, Frankrijk en Slovenië. De volgende uitkomsten zijn uit deze review naar voren gekomen.

Neonatale uitkomsten

• Er bleek geen significant verschil in de kans op stilgeboorte tussen geboorten gepland in ziekenhuizen en thuis voor zowel nulli- als multiparae vrouwen (0,04% vs. 0,05%).
• Er was geen significant verschil in de kans op vroege neonatale sterfte (0-7 dagen) bij een geplande thuisbevalling ten opzichte van een geplande ziekenhuisbevalling (0,02% versus 0,02%), Dit veranderde niet als studies met een lage- of matige kwaliteit uit de analyse werden gehaald. 
• De meta-analyse van vier studies naar geplande thuisbevallingen lieten een significant lagere kans op opname op een neonatale intensive care unit (NICU) zien dan bij een geplande ziekenhuisbevalling (0,23% versus 0,76%). Dit verschil komt door de baby’s van multipara vrouwen, die een significant lagere kans hadden om op de NICU opgenomen te worden als de vrouwen een thuisbevalling planden. Er was geen significant verschil bij nullipara vrouwen. 

Maternale uitkomsten

• Vrouwen die planden om thuis te bevallen hadden vaker een spontane (niet-instrumentele) vaginale baring dan vrouwen die gepland hadden om in het ziekenhuis te gaan bevallen (90,6% versus 54,4%). De kans op een spontane baring werd groter wanneer alleen hoge kwaliteit studies en studies met een specifiekere definitie van een ‘niet-instrumentele vaginale baring’ werden geanalyseerd. Vrouwen die met een geplande thuisbevalling hadden een significant lagere kans op een keizersnede dan vrouwen met een geplande ziekenhuisbevalling (2,2% versus 9,6%). Ook hadden zij een lagere kans op een instrumentele baring bij een geplande thuisbevalling, dan bij een geplande ziekenhuisbevalling (5,7% versus 14,3%)
• Vrouwen die planden om in een geboortecentrum te gaan bevallen, hadden significant vaker een normale vaginale baring ten opzichte van vrouwen met een geplande ziekenhuisbevalling (83,7% versus 61,7%). Deze kans werd nog groter als er alleen hoge kwaliteit studies geanalyseerd werden. Vrouwen die een bevalling in het geboortecentrum planden, hadden een significant lagere kans op een keizersnede dan vrouwen die een ziekenhuisbevalling hadden gepland (5,0% versus 17,5%). Ook hadden zij een lagere kans op een instrumentele baring (7,9% versus 12,6%).
• Twee studies vonden een significant grotere kans op een intact perineum bij vrouwen die thuisbevalling planden (43,9% versus 43,7%). De zes studies die een intact perineum bij geplande bevallingen in een geboortecentrum vergeleek met geplande ziekenhuisbevallingen vond geen significant verschil(36,4% versus 36,2%).
• De kans op ernstig perineaal trauma (schade in/aan het gebied rondom het perineum) was significant lager bij geplande thuisbevallingen dan geplande ziekenhuisbevallingen (2,1% versus 3,2%).
• In het onderzoek wordt genoemd dat de kans op een fluxus significant lager was wanneer een vrouw gepland had om thuis te bevallen dan wanneer zij een ziekenhuisbevalling plande. Echter in de cijfers van de tabel in het onderzoek lijkt het tegenovergestelde het geval te zijn, waarbij 2,8% van de vrouwen die gepland had om thuis te bevallen een fluxus had, tegenover 1,6% als er een ziekenhuisbevalling op de planning stond. Mogelijk staat er een fout in de tabel of de tekst. Er was echter geen significant verschil in de kans op een fluxus bij een geplande bevalling in een geboortecentrum ten opzichte van een geplande ziekenhuisbevalling. 

Let op bij het interpreteren van deze uitkomsten: het gaat dus om de plek waar gepland werd om te baren, niet waar de baring uiteindelijk plaatsvond.

Toelichting onderzoek Scarf et al., 2018
Dit onderzoek laat zien dat bij zwangeren met een laagrisico zwangerschap in hoge-inkomenslanden die van plan waren om thuis of in een geboortecentrum te bevallen, de perinatale uitkomsten beter waren dan vrouwen die gepland in het ziekenhuis te bevallen. Vrouwen die planden om thuis of in een geboortecentrum te bevallen, hadden significant minder kans op interventies en ernstige morbiditeit tijdens de baring.  Beperkingen van deze studie waren dat de geselecteerde studies in verschillende landen zijn uitgevoerd. De zorg is in verschillende landen anders georganiseerd, waardoor moet worden opgepast met generalisatie van de resultaten naar hoge-inkomenslanden met andere zorgsystemen. Ook was er diversiteit in de kwaliteit van de gebruikte onderzoeken. Sommige onderzoeken gebruikten andere definities, waardoor uitkomsten moeilijk vergeleken konden worden. Ook maakten veel van de studies geen onderscheid in pariteit, terwijl dit een belangrijke factor is (Scarf et al, 2018).

Hutton et al. (2019)

Hutton et al. (2019) hebben de perinatale of neonatale sterfte bij baby’s van laagrisico zwangeren met een geplande thuisbevalling ten opzichte van zwangeren met een geplande ziekenhuisbevalling onderzocht. Dit is gedaan door middel van een systematische review en meta-analyse. Deze studie heeft 21 studies geanalyseerd. Dit kwam neer op zo’n 500.000 vrouwen die planden om thuis te bevallen. Er was geen significant verschil in perinatale of neonatale sterfte bij vrouwen die een thuisbevalling planden en vrouwen die een ziekenhuisbevalling planden. 

• In zeven studies waarbij gekeken werd naar situaties waar de thuisbevalling goed geïntegreerd was in het zorgsysteem (zoals in Nederland), was ook geen significant verschil in perinatale of neonatale sterfte tussen vrouwen die planden thuis te bevallen en vrouwen die planden in het ziekenhuis te bevallen. 
• Zelfs in situaties waar thuis bevallen níet goed geïntegreerd was in het zorgsysteem werden ook geen significante verschillen gevonden tussen in perinatale of neonatale sterfte bij vrouwen met de intentie om thuis te bevallen en vrouwen met de intentie om in het ziekenhuis te bevallen, ongeacht pariteit. 
• Er werden geen significante verschillen gevonden in perinatale en neonatale sterftecijfers, ongeacht pariteit, mate van integratie van de thuisbevalling of het studiedesign. 
• Een APGAR-score van minder dan 7 na 5 minuten kwam significant minder vaak voor bij multipara vrouwen met de intentie om thuis te bevallen dan multipara vrouwen met de intentie om in het ziekenhuis te bevallen (OR 0.76; er komt geen absoluut risico uit het onderzoek naar voren). Dit werd niet gevonden bij nullipara vrouwen of wanneer de resultaten niet onverdeeld werden naar pariteit. 
• Een APGAR-score van minder dan 7 na 1 minuut werd bij twee studies onderzocht. Beiden vonden plaats in situaties waar de thuisbevalling goed geïntegreerd was in het zorgsysteem. Deze APGAR-score kwam significant minder vaak voor bij vrouwen met de intentie om thuis te bevallen dan bij vrouwen met de intentie om in het ziekenhuis te bevallen.  (OR 0.73; er komt geen absoluut risico uit het onderzoek naar voren).
• In vijf studies werd onderzocht hoe vaak reanimatie bij de baby nodig was, waar thuisbevallen goed geïntegreerd was in het zorgsysteem. Er werd geen significant verschil gevonden tussen vrouwen met de intentie om thuis te bevallen en vrouwen met de intentie om in het ziekenhuis te bevallen.
• Zeven studies hadden het verschil in opnames op de NICU onderzocht, allen in situaties waar thuis bevallen goed geïntegreerd was in het zorgsysteem. Bij nullipara vrouwen werd geen significant verschil gevonden tussen het aantal opnames op de NICU bij vrouwen met de intentie om thuis te bevallen en vrouwen met de intentie om in het ziekenhuis te bevallen. Bij multipara vrouwen werden kinderen significant minder vaak opgenomen op de NICU als zij de intentie hadden om thuis te bevallen ten opzichte van de intentie om in het ziekenhuis te bevallen. Dit verschil werd ook gezien als er niet werd onderverdeeld naar pariteit, en alle vrouwen werden meegenomen in de analyse. Eén onderzoek merkte geen verschil op in NICU opnames tussen beide groepen. 

Let op bij het interpreteren van deze uitkomsten: het gaat dus om de plek waar gepland werd om te baren, niet waar de baring uiteindelijk plaatsvond 

Toelichting onderzoek Hutton et al., 2019
Dit onderzoek toont aan dat er geen grotere kans is op perinatale en neonatale mortaliteit of morbiditeit bij laagrisico vrouwen met de intentie om thuis te bevallen en laagrisico vrouwen met de intentie om in het ziekenhuis te bevallen. Het liet ook geen verschillen zien in andere neonatale uitkomsten zoals NICU-opnames, APGAR-scores en noodzaak tot reanimatie van de baby, tussen de groep vrouwen met de intentie om thuis te bevallen en de groep met de intentie om in het ziekenhuis te bevallen. Echter kunnen de resultaten vertekend zijn in het voordeel van de thuisbevalling omdat studies die plaatsvonden in situaties waar de thuisbevalling niet goed geïntegreerd was, meer kans hadden om uitgesloten te worden. Dat kwam doordat deze studies vaker een minder goede methode van dataverzameling hadden waardoor deze vaker werden uitgesloten. Deze studies konden hogere percentages ongunstige uitkomsten hebben gehad in de thuisbevallingspopulatie omdat de thuisbevalling in deze landen minder goed geïntegreerd was (Hutton et al, 2019).

Nederlandse onderzoeken

Drie Nederlandse onderzoeken naar de uitkomsten van de barende en de baby bij een vrouw die plande thuis te bevallen of plande in het ziekenhuis te bevallen worden hier bekeken. De studies worden kort geïntroduceerd en in een tabel worden alle cijfers naast elkaar gezet, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen nullipara en multipara.

• Een Nederlandse cohortstudie uit 2013 onder 146.752 laagrisico zwangeren heeft onderzocht of laagrisico vrouwen die een thuisbevalling planden, een hoger risico hadden op ernstige acute maternale uitkomsten dan vrouwen met een geplande ziekenhuisbevalling (De Jonge et al., 2013). Deze studie had een grote steekproefgrootte. Echter zijn de gegevens afkomstig uit bestaande databases, waar sommige gegevens ontbraken en mogelijk waren gegevens soms verkeerd geclassificeerd. De gegevens zijn verzameld tussen 2004 en 2006 en zijn daarom verouderd. Tegelijkertijd bevestigen de uitkomsten wat veel andere studies ook aantonen.
• In 2014 is een Nederlandse studie gepubliceerd die de perinatale mortaliteit en morbiditeit tot 28 dagen na de geboorte heeft geanalyseerd bij 743.070 geplande thuis- en ziekenhuisbevallingen (De Jonge et al., 2014). Deze studie is gebaseerd op drie samengevoegde nationale perinatale databases. De populatie zwangeren die in deze studie onderzocht is, zijn de laagrisico zwangeren die bij aanvang van de baring onder begeleiding van de eerstelijns verloskundige waren. Deze studie had een grote steekproefgrootte. Echter was voor ongeveer 9% van de vrouwen die zijn meegenomen in de studie, de voorgenomen plaats van baren onbekend. Ook ontbrak er data over NICU opnames en neonatale sterfte tussen 7 en 28 dagen, omdat perinatale sterfte tot 7 dagen wordt geregistreerd. Ook zijn er studies die suggereren dat baby’s die in een tweedelijns ziekenhuis zijn geboren vaak worden opgenomen op een high-care afdeling, terwijl baby’s met soortgelijke problemen die geboren waren in een derdelijnsziekenhuis op de NICU werden opgenomen. Ook werd het moment van sterfte niet altijd vastgelegd op dezelfde manier in de drie verschillende databases. 
• In 2016 is een Nederlandse studie gepubliceerd die is uitgevoerd in 2009 en 2010 waarbij het effect van de voorgenomen plaats van bevallen op obstetrische interventies en maternale uitkomsten bij 3495 laagrisico zwangeren is onderzocht (Bolten et al., 2016). Deze studie bestond uit een grote steekproef met een diverse, recente populatie laagrisico zwangeren. Een RCT zou een beter ontwerp zijn voor dit onderzoek maar dit was niet uitvoerbaar omdat vrouwen niet willekeurig een plek van bevallen toegewezen kunnen krijgen. Ook bestond de populatie van de studie uit meer hoger opgeleide vrouwen en meer Nederlandse vrouwen dan de algemene Nederlandse bevolking.

Nederlandse cijfers nullipara
In onderstaande tabel zijn de uitkomsten te zien van de drie Nederlandse onderzoeken, bij vrouwen die van hun eerste kind bevallen. Eerst komen de uitkomsten voor de baby aan bod, daarna de uitkomsten voor de barende. In de laatste kolom staat aangegeven of het verschil tussen de geplande thuis- of ziekenhuisbevalling significant is. 

Let op bij het interpreteren van deze uitkomsten: het gaat dus om de plek waar gepland werd om te baren, niet waar de baring uiteindelijk plaatsvond. 

Nullipara

	Gepland thuis	Gepland ziekenhuis	Significant?
Baby
NICU opname < 28 dagen	0,34%2	0,36%2	Nee
Apgarscore < 7 na 5 minuten	0,79%2	0,89%2	Nee
Ernstige afwijkende perinatale uitkomsten*	0,42%2	0,48%2	Nee
Sterfte van de baby tijdens en tot 28 dagen na de geboorte	0,078%2	0,081%2	Nee
Barende
Spontane baring	75%3	69,5%3	Ja
Bijstimulatie	24%3	28,2%3	Nee
Intact perineum	25,7%3	29,5%3	Nee
Episiotomie	37,3%3	41,9%3	Ja
Gebruik oxytocine in het nageboortetijdperk	81,0%3	86,4%3	Ja
Manuele placentaverwijdering	2,9%1	2,98%1	Nee
Fluxus	4,31%1	4,33%1	Nee
Ernstige acute uitkomsten voor de moeder**	0,23%1	0,31%1	Nee
Overdracht naar tweedelijn tijdens baring	58,6%3	69,6%3	Ja
Overdracht naar tweedelijn na baring	6,7%3	3,8%3	Ja
Keizersnede	7,0%3	9,6%3	Nee
Derde- of vierdegraads ruptuur	5,3%3	3,2%3	Ja

¹ De Jonge et al., 2013, ² De Jonge et al., 2014, ³ Bolten et al., 2016

* Gecombineerde uitkomst van NICU opname en overlijden van de baby

** Gecombineerde uitkomsten van IC-opname, eclampsie en bloedtransfusie met meer dan 4 packed cells

Uit deze tabel is te lezen dat de groep nullipara vrouwen die gepland thuis bevielen vaker spontaan bevielen, minder vaak een episiotomie kregen, minder vaak oxytocine in het nageboortetijdperk kregen en vaker werden verwezen naar de tweedelijnszorg na de bevalling. Er werden geen verschillen gevonden in de neonatale uitkomsten.

Nederlandse cijfers multipara
In onderstaande tabel zijn de uitkomsten te zien van de drie Nederlandse onderzoeken, bij vrouwen die van hun volgende kind bevallen. Eerst komen de uitkomsten voor de baby aanbod, daarna de uitkomsten voor de barende. In de laatste kolom staat aangegeven of het verschil tussen de geplande thuis- of ziekenhuisbevalling significant is. Let op bij het interpreteren van deze uitkomsten: het gaat dus om de plek waar gepland werd om te baren, niet waar de baring uiteindelijk plaatsvond. 

Multipara

	Gepland thuis	Gepland ziekenhuis	Significant?
Baby
NICU opname < 28 dagen	0,14%2	0,2%2	Ja
Apgarscore < 7 na 5 minuten	0,32%2	0,46%2	Ja
Ernstige afwijkende perinatale uitkomsten*	0,18%2	0,24%2	Nee
Sterfte van de baby tijdens en tot 28 dagen na de geboorte	0,043%2	0,044%2	Nee
Barende
Spontane baring	98,5%3	96,6%3	Ja
Bijstimulatie	4,2%3	8,2%3	Ja
Intact perineum	48,7%3	39,2%3	Ja
Episiotomie	6,3%3	12,2%3	Ja
Gebruik oxytocine in het nageboortetijdperk	62,6%3	75,5%3	Ja
Manuele placentaverwijdering	0,85%1	1,96%1	Ja
Fluxus	1,96%1	3,8%1	Ja
Overdracht naar tweedelijn tijdens baring	14,6%3	32,4%3
Ernstige acute uitkomsten voor de moeder**	0,1%1	0,23%1	Ja
Keizersnede	0,6%3	1,7%3	Ja
Derde- of vierdegraads ruptuur	1,4%3	1,9%3	Nee

¹ De Jonge et al., 2013, ² De Jonge et al., 2014, ³ Bolten et al., 2016

* Gecombineerde uitkomst van NICU opname en overlijden van de baby

** Gecombineerde uitkomsten van IC-opname, eclampsie en bloedtransfusie met meer dan 4 packed cells

De groep multipara vrouwen die gepland thuis beviel, beviel vaker spontaan en met een intact perineum. Zij kregen minder vaak bijstimulatie, een episiotomie, oxytocine in het nageboortetijdperk, een manuele placentaverwijdering en een fluxus. Ook werden zij minder vaak overgedragen naar de tweedelijnszorg en was er minder vaak sprake van ernstige acute uitkomsten bij moeder. Hun baby’s werden minder vaak opgenomen op de NICU binnen 28 dagen en hadden minder vaak een slechte start (APGAR < 7 na 5 min.).

Huidige cijfers

Onderstaande cijfers zijn afkomstig uit 2024 en beschikken de gegevens van baringen na voldragen zwangerschappen (> 37 weken) van zowel levend- als doodgeboren baby’s, zowel een- als meerlingen en van zowel vrouwen die eerder bevallen zijn als vrouwen die niet eerder bevallen zijn (Peristat.nl, 2024).

	Thuis (1e lijn)n = 23.961	Geboortecentrum (1e lijn)n = 3895	Poliklinisch (1e lijn)n = 15.818	Klinisch       (2e lijn)n = 109.379
APGAR < 7 na 5 minuten	0,56%	0,69%	0,84%	2,23%
Episiotomie	2,6%	4,8%	3,9%	16,2%
Fluxus	5,17%	5,77%	3,82%	7,2%
NICU-opname	0,32%	0,36%	0,28%	1,19%
Perinatale sterfte t/m 7 dagen	0,04%	0,08%	0,05%	0,23%
3e/4e graads rupturen	2,28%	2,87%	2,68%	1,06%