6.3 Wat is de onderbouwing van het beleid bij dwarsligging en instabiele ligging?

Het probleem bij het beleid rondom dwarsligging en instabiele ligging is het gebrek aan wetenschappelijk onderbouwde inzichten om beleid op te baseren (Cuffalo et al., 2018). De richtlijnen die bestaan zijn gebaseerd op een schaars aantal onderzoeken. De onderbouwing van ziekenhuisopname bij ‘afwijkende’ ligging, inleiden met een ballon bij instabiele ligging en vliezen breken bij instabiele ligging wordt hieronder verder toegelicht. 

Beleid ziekenhuisopname bij dwarsligging en instabiele ligging

De RCOG richtlijn (2014) over navelstrengprolaps en de Australische richtlijn (2025) over instabiele ligging geven het advies om bij een instabiele of dwarsligging bij 37 weken ziekenhuisopname te adviseren (Nitschke, 2025; RCOG, 2014). Dit heeft als doel om de zeldzame maar ernstige complicatie van navelstrengprolaps ( 1-6 per 10.000 zwangerschappen) die is toegenomen bij deze positie van de baby te voorkomen. Opname vanaf 37 weken is geen standaardbeleid in de Nederlandse setting. 

Cuffolo et al. (2018) heeft het beleid rondom opname bij een instabiele ligging onderzocht in een observationele studie met 205 vrouwen. De belangrijkste bevindingen van de studie waren:

• De gemiddelde opnameduur in afwachting van het stabiliseren van de ligging van de baby was 7 dagen, variërend van 1 tot 48 dagen (totaal 1695 beddagen)
• Langdurige opname verhoogt het risico op trombose, verhoogt kosten, is onhandig (zeker in het geval dat er kinderopvang moet worden geregeld) en kan leiden tot een verzoek voor een geplande keizersnede gezien de hinderlijkheid en onvoorspelbaarheid van de situatie
• 73% van de vrouwen beviel via een keizersnede (meestal een geplande keizersnede rond 39 weken). In 45% van de geplande keizersnede was de instabiele ligging de enige reden.
• De ratio van geplande keizersnedes in deze groep was veel hoger dan gemiddeld in dezelfde periode (53% vs 12%), maar de spoedsectio-ratio was vergelijkbaar (20% vs 19%).
• Er waren 4 vrouwen (2%) met spontane gebroken vliezen met een kind dat vervolgens niet in lengteligging ging liggen.
• Onder de gehele populatie is er geen navelstrengprolaps en geen perinatale sterfte opgetreden.

De conclusies van de auteurs waren:

• Een instabiele ligging zorgt voor langere opnames en een hogere sectio ratio.
• Er is een zeer laag risico op navelstrengprolaps, zelfs bij de bevalling of spontaan gebroken vliezen.
• Thuis afwachten met goede voorlichting lijkt veilig en wenselijk om onnodige opnames en sectio’s te vermijden.

Ondanks het onderzoek van Cuffolo et al. (2018) is in de Australische richtlijn het advies voor opname vanaf 37 weken opgenomen (Nitschke, 2025). 

Beleid inleiden bij dwarsligging en instabiele ligging

Inleiden dan wel afwachten bij instabiele ligging is niet eerder wetenschappelijk onderzocht. Wat wel wordt benoemd in de literatuur is dat wanneer er sprake is van een instabiele ligging 50-85% van deze kinderen alsnog in een lengteligging zullen gaan liggen voordat de bevalling begint (Cuffolo, 2018; Nitschke, 2025). Wanneer er wordt ingeleid bij 39 weken of een geplande keizersnede wordt gedaan op grond van de instabiele ligging kan het zijn dat een kind uit zichzelf in een stabiele houding zou zijn gaan liggen richting of na de uitgerekende datum. Er is mogelijk meer kans op dat de baby zelf goed gaat liggen en op een vaginale bevalling bij afwachten tot 41–42 weken, vooral bij multipara (Cuffolo et al., 2018).

Daarnaast is inleiden bij een instabiele ligging geen gunstige uitgangssituatie gezien het toegenomen risico op navelstrengprolaps (Hasegawa et al., 2015; Nakanishi et al., 2022). Pagan et al. (2023) geven in hun literatuurstudie het advies dat wanneer het voorliggend deel onvoldoende is ingedaald en een amniotomie toch noodzakelijk is, kan worden overwogen om een gecontroleerde amniotomieuit te voeren. Er zijn geen studies die hebben onderzocht hoe een gecontroleerde amniotomie precies moet worden uitgevoerd, of dat deze methode het risico op navelstrengprolaps daadwerkelijk kan verlagen of verhogen. In de praktijk wordt een gecontroleerde amniotomie meestal gedaan met behulp van een schedelelektrode of een dunne medische naald. Hierbij wordt een klein gaatje in de vliezen gemaakt, zodat het vruchtwater langzaam en in kleine hoeveelheden kan aflopen, met als doel te voorkomen dat een plotselinge stroom van veel vruchtwater de navelstreng naar beneden duwt (Pagan et al., 2023). Daarnaast kan het toepassen van fundusdruk (druk op het bovenste deel van de baarmoeder door een zorgverlener) worden overwogen om het voorliggend deel beter tegen de baarmoedermond te laten aansluiten en zo de kans op prolaps te verminderen Pagan et al., 2023). Alhoewel dit beleid in sommige ziekenhuizen gangbaar is, is er geen onderbouwing voor.