De NVOG (2024) heeft een richtlijn opgesteld voor het voorkomen van een totaalruptuur, oftewel een derde- of vierdegraadsruptuur. Deze richtlijn is specifiek gericht op het totaalruptuur en gaat niet in op het voorkomen van een eerste- of tweedegraadsruptuur.
Risicofactoren voor het ontstaan van een totaalruptuur
Het beleid is opgesteld aan de hand van de aantal risicofactoren die volgens de NVOG een rol spelen bij het veroorzaken van een totaalruptuur. Zij benoemen dat het grootste deel van deze risicofactoren niet beïnvloedbaar is en dus geen rol spelen in de vraag of hier preventieve handelingen zijn om het risico op een totaalruptuur te verkleinen.
Niet beïnvloedbare factoren volgens de NVOG:
- Primipariteit;
- Etniciteit;
- Toenemend gewicht van de baby;
- Hoofdomtrek van de baby.
Wel beïnvloedbare factoren volgens de NVOG:
- Toenemende duur van de uitdrijvingsfase;
- Afwijkende hoofdligging baby;
- Vaginale kunstverlossing.
Opvallend is dat in de richtlijn alleen gesproken wordt over maternale en foetale risicofactoren, terwijl de volgende factoren óók het risico op een totaalruptuur vergroten:
- Episiotomie
Zoals verderop in deze paragraaf wordt besproken: sommige onderzoeken laten zien dat een episiotomie bij een spontane baring de kans vergroot op (ook) een totaalruptuur, andere onderzoeken laten een licht beschermend effect zien. Wellicht dat andere interventies dit ook beïnvloeden. - Baringshouding
Het grootste risico op een derde- en vierdegraads ruptuur lijkt er te zijn in rugligging met de benen in de beensteunen. Staand bevallen, zijligging en all fours lijken juist bescherming te bieden tegen rupturen, ook ernstige. Zie paragraaf 7.2. - Zorgverlener
Hoe meer ervaring een zorgverlener heeft, hoe minder kans op een totaalruptuur, zie paragraaf 7.1. - Benadering zorgverlener: hands-on of hands-off, zie paragraaf 7.4.
- Interventies
Onderzoeken zijn niet eenduidig, maar mogelijk is de kans op een totaalruptuur groter bij een inleiding (Baghestan et al., 2010; De Leeuw et al., 2001).
Adviezen volgens de richtlijn
- Bij ‘stapeling’ van risicofactoren voor het optreden van een totaalruptuur dient tijdens de uitdrijving hier rekening mee gehouden worden en dient dit risico meegewogen te worden bij de keuze van kunstverlossing.
- Uit het oogpunt tot preventie van een totaalruptuur is bij de noodzaak tot het uitvoeren van een vaginale kunstverlossing de vacuümextractie het middel van eerste keuze.
- Bij het uitvoeren van een vaginale kunstverlossing bij een eerstbarende dient een mediolaterale episiotomie ernstig overwogen te worden. Meer over de onderbouwing hiervan vind je in paragraaf 6.3.
- Bij het toepassen van een mediolaterale episiotomie dient bij het plaatsen een hoek van minimaal 60° met de middenlijn gemaakt te worden.
- Indien de kans op een totaalruptuur hoog wordt ingeschat, bij een verder spontane vaginale baring, dient bij een eerstbarende een adequate mediolaterale episiotomie overwogen te worden.
- Het ter preventie van totaalrupturen toepassen van antenatale perineummassage en de EPI-NO® is niet zinvol.
- Het is raadzaam alle zorgverleners in de verloskunde keten te trainen in interventies (naar analogie van Laine) die het optreden van totaalrupturen kunnen voorkomen.
Ten aanzien van het trainen in interventies wordt ook genoemd dat enerzijds het mogelijk leidt tot een afname van letsel aan de anale sfincter, tegenover meer kans op een episiotomie en dus meer vrouwen met klachten door een episiotomie. In paragraaf 7.4 worden deze interventies nader bekeken.
Onderbouwing van de adviezen
Voorkeur vacuümextractie in plaats van forceps
Zowel bij een vacuümextractie als bij een forceps is de kans op een totaalruptuur groter dan bij een spontane baring. De kans op een totaalruptuur bij een forceps is groter (OR 3.5 – 10) dan bij een vacuümextractie OR 1.7 – 3.9). Daarnaast is de kans op complicaties voor zowel moeder als kind groter bij gebruik van een forceps, zoals te lezen is in de richtlijn Vaginale kunstverlossing van de NVOG (2005).
Episiotomie bij vacuümextractie
Er is geen eenduidig bewijs dat een episiotomie bij vacuümextractie een totaalruptuur bij een nullipara voorkomt.
Er is wel bewijs dat een episiotomie bij een vacuümextractie bij een multipara geen verschil maakt in het ontstaan van een totaalruptuur. Sommige onderzoeken laten zelfs een hogere kans op een totaalruptuur zien, wanneer er een episiotomie bij vacuümextractie bij een multipara wordt gezet.
In paragraaf 6.3 wordt het wetenschappelijk onderzoek uitgebreid besproken.
Episiotomie ter preventie van totaalruptuur bij spontane baring
De KNOV schrijft in hun factsheet Episiotomie (2008) het volgende:
Het zetten van een episiotomie om een 3e of 4e graads ruptuur te voorkomen, staat in de wetenschappelijke literatuur ter discussie. Het is moeilijk te voorspellen bij welke vrouwen een mediolaterale episiotomie zou kunnen beschermen tegen het optreden van een 3e of 4e graads ruptuur. Daarnaast kan een 3e of 4e graads
ruptuur ook optreden wanneer een episiotomie is gezet en daarom geeft een episiotomie geen garantie dat een 3 e of 4e graads ruptuur niet zal optreden. Bij nulliparae of multiparae zonder voorgeschiedenis van 3e of 4e graads ruptuur is de incidentie van een 3e of 4 e graads ruptuur laag, waardoor het nog moeilijker te voorspellen is bij wie een 3e of 4e graads ruptuur zal optreden.
Daaraan kan worden toegevoegd: een episiotomie zorgt altijd voor perineumschade. Dit is niet zonder nadelen: er is meer kans op een fluxus, meer kans op infectie & dehiscentie van de wond en het herstel van een episiotomie verloopt over het algemeen moeizamer in vergelijking met een eerste- of tweedegraads ruptuur, zoals te lezen is in paragraaf 4.
Antenatale perineummassage en de EPI-NO
Er is inderdaad geen bewijs voor antenatale perineummassage (zie paragraaf 7.5) en gebruik van de EPI-NO (zie paragraaf 7.7) ter preventie van een totaalruptuur.
Training zorgverleners
Dit wordt uitgebreid toegelicht in paragraaf 7.1 en paragraaf 7.4.
