6. Episiotomie: wat is het beleid en de onderbouwing van het beleid?
Wereldwijd zijn de verschillen in percentages aan gezette episiotomieën heel groot, terwijl er eigenlijk geen grote verschillen zijn in de uitkomsten. Ter vergelijking: in Portugal wordt 73% van de vrouwen ingeknipt, versus 4% van de vrouwen in Denemarken (Euro-Peristat, 2013). Aangezien er geen duidelijke verschillen zijn in de uitkomsten, zou dit betekenen dat heel veel vrouwen ingeknipt worden zonder dat dit nodig is (Seijmonsbergen-Schermers et al., 2020).
Beleid episiotomie Nederland
Volgens de NVOG is het zetten van een episiotomie als interventie om een ruptuur te voorkomen, niet gebaseerd is op eenduidig bewijs. Het eventueel beschermende effect van de episiotomie hangt waarschijnlijk af van de hoek waarin de episiotomie gezet wordt (mediolaterale of mediane episiotomie) (NVOG, 2013). Ook in de literatuur lijkt bevestigd te worden dat bij een mediane episiotomie de kans op een totaalruptuur groter is dan bij een mediolaterale episiotomie (Eogan et al., 2006; Kalis, 2011; Lappen en Gossett, 2014).
De NVOG concludeert dat wanneer een totaalruptuur dreigt, een adequaat gezette mediolaterale episiotomie het risico op een derde- of vierdegraadsruptuur kan verlagen (NVOG, 2013). Kwaliteit van het bewijs hiervoor is echter laag en het routinematig inknippen van vrouwen wordt in de literatuur sterk afgeraden (Shmueli et al., 2016; Jiang et al., 2018) omdat dit geen meerwaarde heeft en juist schade toebrengt.
Volgens de KNOV (2018) zijn veel indicaties voor een episiotomie gebaseerd op weinig of geen wetenschappelijk onderzoek. Ook is het moeilijk te voorspellen bij welke vrouwen een knip kan beschermen tegen derde- of vierdegraadsrupturen. Volgens de KNOV geeft een episiotomie geen garantie op het volledig voorkomen van een totaalruptuur (KNOV, 2018).
Wat zegt de wetenschap over de episiotomie?
Zoals eerder benoemd kan een episiotomie worden gezet bij:
- Foetale nood (lees het artikel Doptone en CTG tijdens de baring voor meer informatie wanneer er mogelijk sprake is van foetale nood);
- Een totaalruptuur in de anamnese;
- Het gebruik van een vacuümpomp;
- Vaginale stuitbevalling;
- Langdurige persfase.
Deze situaties zullen hieronder besproken worden. Wel is het belangrijk een aantal dingen in het achterhoofd te houden.
- Wanneer gekeken wordt naar internationaal verzamelde data over het aantal rupturen en het aantal episiotomieën, verschilt het per studie of een episiotomie een ernstig ruptuur (derde- of vierdegraads) zou kunnen voorkomen (Klein et al., 1992 & 1994; Lappen en Gossett, 2014; Shmueli et al., 2016; Verghese et al., 2016; Jiang et al., 2017).
- Het is belangrijk om te realiseren dat een episiotomie óók beschadiging aan het perineum/de vagina is en dat dit doorgaans meer pijnklachten geeft en slechter herstelt dan een spontaan opgelopen ruptuur (KNOV, 2012; Klein et al., 1994; Elharmeel et al., 2011).
- Het is belangrijk te realiseren dat er met een mediolaterale episiotomie door veel verschillende clitorale zenuwen en structuren wordt geknipt, met mogelijk gevolgen voor de vrouw op de langere termijn (O’Connell en DeLancey, 2005; Patel et al, 2018). Reed (2019) schrijft, geciteerd en vertaald: ‘Zelfs al zou een episiotomie de kans op een ernstig ruptuur verlagen (waar we geen bewijs voor hebben), een episiotomie krijgen tijdens een niet-instrumentele geboorte zou betekenen dat er 1% kans op een ernstig ruptuur wordt geruild met 100% kans op perineaal trauma via een knip.’
- Het is relevant om ook naar andere factoren te kijken die de kans op een totaalruptuur beïnvloeden, dan alleen de preventie van een totaalruptuur door middel van een episiotomie. In paragraaf 7 worden deze verschillende factoren nader bekeken.