Samenvatting

Wat is de Groep B Streptokok (GBS)?

De Groep B Streptokok (GBS) is een bacterie die veel mensen bij zich dragen. De bacterie is onderdeel van het microbioom en wordt onder andere gevonden in de vagina en in het spijsverteringskanaal (meestal het rectum), maar GBS kan ook in de keel of mond aanwezig zijn. Gemiddeld genomen draagt 18% van de wereldbevolking de Groep B Streptokok bij zich, maar van land tot land kan de prevalentie verschillen. De aanwezigheid van GBS is niet definitief: GBS komt en gaat.

Als zo’n relatief grote groep mensen GBS bij zich draagt, is GBS dan mogelijk functioneel? Daar is zeer weinig onderzoek naar gedaan. Mogelijk heeft GBS een nuttige rol of is de aanwezigheid van GBS juist een teken van disbalans (of allebei).

Wat is het probleem bij GBS?

Meestal leidt de aanwezigheid van GBS niet tot klachten of ziekte. GBS kan leiden tot een infectie wanneer het immuunsysteem (nog) niet optimaal werkt, zoals bij jonge baby’s, oude mensen en mensen met een chronische ziekte. Het is niet exact duidelijk waarom bij sommigen de aanwezigheid van GBS leidt tot een infectie en bij het overgrote deel van de baby’s / mensen niet.

GBS kan bij de zwangere leiden tot:

• Een urineweginfectie
• Vroeggeboorte: er is geen bewijs dat GBS vroeggeboorte kan veroorzaken, wel is er een correlatie gevonden.
• Overlijden van de baby tijdens de zwangerschap (IUVD): er is geen bewijs dat GBS een IUVD kan veroorzaken, wel is er een correlatie gevonden.
• Een infectie post-sectio
• Maternale sepsis (3,8 op de 10.000)

Bij een pasgeboren baby kan GBS leiden tot:

• Early-onset neonatale infectie (EOGBS): een infectie met GBS in de eerste 6 dagen postpartum.
• Late-onset neonatale infectie: een infectie met GBS vanaf 7 dagen tot 3 maanden postpartum.

In Nederland is het beleid in de zwangerschap rondom GBS gericht op het verminderen van het aantal baby’s met een early-onset neonatale infectie (EOGBS) door GBS.

Wat is een early-onset GBS-infectie?

In Nederland komt een bewezen EOGBS voor bij 0.36 op de 1000 pasgeborenen en bij 1.4 op de 1000 pasgeborenen is er een vermoeden op EOGBS. Dit is echter een gemiddelde: EOGBS komt vaker voor bij prematuur geboren baby’s (0.73 op de 1000) dan bij à terme baby’s (0.26 op de 1000) en de uitkomsten zijn gunstiger voor à terme geboren baby’s.

Ziekteverloop
Een early-onset neonatale GBS-infectie kan leiden tot:

• Pneumonie: een ontsteking van het longweefsel
• Sepsis: een heftige reactie op een infectie die leidt tot orgaanschade en kan leiden tot orgaanfalen
• Meningitis ofwel hersenvliesontsteking
• Een baby met EOGBS kan ook meerdere ziektebeelden tegelijk hebben.
• Of en hoe vaak EOGBS mild verloopt is niet goed terug te vinden in de literatuur.
• Overlijden: deze ziektebeelden kunnen uiteindelijk leiden tot overlijden van de baby. De cijfers daarover zijn wisselend, toelichting daarover vind je in het artikel. Er is niet altijd onderscheid gemaakt tussen prematuur en à terme geboren baby’s. Gezien de complexiteit van prematuriteit is ook lastig te zeggen of het overlijden in alle gevallen dóór GBS komt of dat er meer complicaties een rol spelen.
• Herstel van EOGBS: gemiddeld genomen herstelt 85-87% van de baby’s met EOGBS en 7% houdt restverschijnselen over. Ook hierbij is geen onderscheid gemaakt tussen prematuur en à terme geboren baby’s.

Symptomen
In 76-90% van de early-onset infecties zijn de eerste symptomen binnen 12 uur na de geboorte aanwezig.

In het artikel wordt meer uitgelegd over het belang van huid-op-huid contact tussen moeder en kind in relatie tot het voorkomen van EOGBS. Veelvuldig huid-op-huid contact vanaf de geboorte (dus de dagen erna, niet alleen het ‘gouden uur’) maakt dat een moeder vertrouwd raakt met haar baby en normaal gedrag van haar baby. Dat maakt óók dat als dat gedrag afwijkend is – denk aan afwezig /niet-geïnteresseerd, niet goed drinken, slapjes, koud – een moeder dit makkelijker herkent. Hier lees je meer over het belang van zero separation.

Beleid
Wanneer de baby is geboren wordt aan de hand van maternale risicofactoren en klinische symptomen beleid bepaald. Dat beleid kun je hier lezen.

Welke baby’s hebben meer kans op EOGBS?
Momenteel gaat de richtlijn uit van de volgende risicofactoren op het ontstaan van EOGBS, in het artikel worden deze uitgebreid toegelicht.

• Prematuur geboren baby’s
• Als de vliezen meer dan 18 of 24 uur gebroken zijn voordat de baby geboren is
• Koorts bij de moeder tijdens de baring
• Als de moeder eerder een ziek kind door GBS heeft gehad
• GBS in de urine bij de moeder

Interventies als vliezen breken, veelvuldig inwendig onderzoek, strippen of een schedelektrode vergroten de kans op EOGBS. In het artikel lees je daar meer over.

Preventie
In Nederland is het beleid in de zwangerschap gericht op het verkleinen van de kans op EOGBS bij de baby. In het artikel wordt dit beleid nauwkeurig onder de loep genomen.

Hoe komt GBS bij de baby terecht?

Alle richtlijnen gaan ervan uit dat EOGBS ontstaat doordat de moeder GBS overdraagt aan de baby tijdens de baring. Daarbij wordt benoemd dat ongeveer 50% van de vrouwen die GBS bij zich dragen, dit tijdens de baring overdragen aan hun baby en dat 1-2% van deze baby’s daadwerkelijk ziek wordt. Van alle zwangeren die GBS bij zich dragen krijgt 0,5-1% van de baby’s een infectie met GBS.

In het artikel wordt uitgelegd waarom niet kan worden uitgesloten dat EOGBS ontstaat doordat een baby ná de baring GBS overgedragen krijgt door een zorgverlener of door met GBS ‘besmet’ materiaal.

Screenen op GBS in de zwangerschap

In 1992 zijn de eerste richtlijnen met betrekking tot GBS gepubliceerd in de Verenigde Staten. Waarschijnlijk is het ontstaan van deze richtlijnen sterk beïnvloed door de Group B Strep Association, een belangenbehartigingsorganisatie opgericht door ouders die te maken hebben gehad met een ernstig ziek of overleden kind door GBS.

De GBS-richtlijn bestaat uit drie onderdelen:

1. Screening
   Wereldwijd worden er twee vormen van screening aangehouden: screening op basis van risicofactoren en universele screening.
2. Antibioticaprofylaxe tijdens de baring
3. Behandeling neonaat postpartum (niet behandeld in dit artikel)

Op basis van de uitslag van de screening wordt al dan niet antibioticaprofylaxe tijdens de baring geadviseerd.

Er zijn verschillende factoren die screenen complex maken, waarbij met stip op 1: screening detecteert GBS bij de zwangere, maar kan niet voorspellen of dit zorgt voor een infectie bij de baby.

Rectovaginale kweek en urinekweek

Er zijn twee manieren waarop de aanwezigheid van GBS kan worden getest: de rectovaginale kweek en de urinekweek. In het artikel worden deze testen verder uitgelegd. Wat belangrijk is om te weten bij het testen: GBS komt en gaat. Dat GBS ten tijde van de test aanwezig is, betekent niet dat deze een paar weken later nog steeds aanwezig is, en andersom.

Wat is de onderbouwing van de rectovaginale kweek?
In het artikel wordt de onderbouwing zeer uitgebreid toegelicht. In het (super) kort:

• De rectovaginale kweek geeft geen 100% zekerheid over de aan- of afwezigheid van GBS (er is altijd een kans dat de uitslag niet klopt);
• Dat iemand positief test bij 35-37 weken betekent niet altijd dat iemand ook positief ís op GBS ten tijde van de baring, en andersom;
• De rectovaginale kweek kan geen GBS-ziekte bij de baby voorspellen, alleen of de moeder (mogelijk) GBS bij zich draagt. Als een zwangere positief test op GBS is de kans dat haar baby ziek wordt door GBS 0,02%.
• Oftewel: als het beleid gebaseerd wordt op screenen, dan betekent dat altijd dat er een groep zwangeren onnodig wordt behandeld met antibioticaprofylaxe en er ook een groep zwangeren is die geen antibioticaprofylaxe aangeboden krijgt.

Screening op basis van risicofactoren versus universele screening

Er zijn twee manieren van screenen: screening op basis van risicofactoren en universele screening. In Nederland wordt gescreend op basis van risicofactoren:

• Dreigende vroeggeboorte (weeën of gebroken vliezen)
• Gebroken vliezen
• Als de vliezen zijn gebroken vóór 37 weken zwangerschap is het advies om direct een rectovaginale kweek uit te voeren;
• Als de vliezen spontaan zijn gebroken ná 37 weken zwangerschap is het advies om na 24 uur een rectovaginale kweek uit te voeren; er wordt dan gesproken van langdurig gebroken vliezen. Meer daarover lees je in het artikel Langdurig gebroken vliezen.

Een rectovaginale kweek bij 35-57 weken zwangerschap kan worden overwogen bij:

• Een positieve rectovaginale kweek op GBS in een eerdere zwangerschap
• Als een eerder kind is behandeld voor een early-onset neonatale sepsis/meningitis zonder bekende verwekker waarbij sprake was van noodzaak tot kunstmatige beademing en/of circulatoire ondersteuning.

Bij universele screening wordt bij elke zwangere vrouw een rectovaginale kweek uitgevoerd bij 35-37 weken middels een rectovaginale kweek.

Waarom wordt in Nederland gescreend op basis van risicofactoren?

In Nederland wordt op bijna alle punten de NICE-richtlijn gevolgd, die adviseert om te screenen op basis van risicofactoren en geen universele screening toe te passen. Dit is om de volgende redenen, die in het artikel uitgebreid toegelicht worden:

• Hoge mate van overbehandeling
• Nadelen van antibioticaprofylaxe
• Onduidelijkheid over de voordelen van screenen en behandelen

Antibioticaprofylaxe tijdens de baring

Op basis van de uitslag van de screening wordt al dan niet antibioticaprofylaxe tijdens de baring geadviseerd. Ook kunnen er tijdens de baring nog indicaties ontstaan. Het idee achter het toedienen van antibioticaprofylaxe tijdens de baring is tweeledig:

1. De aanwezigheid van GBS bij de zwangere verminderen en daarmee de kans op verticale transmissie (overdracht van moeder naar kind) verkleinen;
2. Door de aanwezigheid van antibiotica in de baby zelf (het passeert de placenta vlot) wordt ingezet op het onderdrukken van GBS, als overdracht toch heeft plaatsgevonden.

Het huidige beleid 
Behandeling door middel van antibioticaprofylaxe vindt plaats tijdens de ontsluitingsfase tot aan het moment van de geboorte van de baby, waarbij minstens 4 uur voor de geboorte moet worden gestart. Behandeling met antibioticaprofylaxe wordt geadviseerd in de volgende situaties:

• Een eerder kind met een early-onset neonatale infectie door GBS
• Bacteriurie of urineweginfectie door GBS in de huidige zwangerschap
• Een positieve rectovaginale kweek op GBS mét de aanwezigheid van risicofactoren: dreigende vroeggeboorte (weeën of gebroken vliezen) of langdurig gebroken vliezen
• Koorts tijdens de baring (ook als de GBS-status onbekend is)

Antibioticaprofylaxe tijdens de baring kan worden overwogen in de volgende situaties:

• Een positieve rectovaginale kweek zonder overige risicofactoren (hierin wijkt de Nederlandse richtlijn af van de NICE-richtlijn, waarbij antibioticaprofylaxe dan wel geadviseerd wordt);
• Een vroeggeboorte of PPROM (ongeacht duur van gebroken vliezen) én een onbekende GBS-status.

Wat is de onderbouwing van antibioticaprofylaxe tijdens de baring?

De belangrijkste vraag uit dit artikel is: zorgt het toedienen van antibiotica tijdens de baring aan zwangeren die GBS bij zich dragen, voor minder baby’s met een early-onset GBS-infectie en/of voor minder baby’s die overlijden door een early-onset GBS-infectie?

Er zijn een aantal factoren die het moeilijk maken om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van antibioticaprofylaxe tijdens de baring die in het artikel worden besproken. In het artikel worden de uitkomsten uit de volgende onderzoeken uitgebreid uitgelegd:

• Cochrane-review van Ohlsson & Shah 2014
  Hun conclusie is: Het toedienen van antibioticaprofylaxe tijdens de baring om het aantal perinatale GBS-infecties te verlagen wordt niet ondersteund door overtuigend bewijs uit goed opgezette & uitgevoerde RCT’s. 
• Russell et al (2017)
  Behandeling na screening zoals dat in Nederland wordt gedaan, verlaagt de kans op EOGBS van 1,1% naar 0,6%. Omdat dit een observationeel onderzoek is, kan niet geconcludeerd worden dat de lagere kans dóór de antibioticaprofylaxe komt. Ook is er geen onderscheid gemaakt tussen premature en à terme geboren baby’s, terwijl dit wel relevant is.
• Daling van incidentie van GBS-ziekte bij baby’s
  Verschillende onderzoeken gebruiken de dalende incidentie van EOGBS bij baby’s als bewijs vóór antibioticaprofylaxe. Echter dit toont geen causaal verband aan, er zijn ook andere factoren die kunnen leiden tot het dalen van de incidentie van EOGBS.

Antibiotica soort/dosering/timing

Volgens de RCOG is dosering en type antibioticum gebaseerd op traditie en niet op wetenschappelijk bewijs. Zo laat het onderzoek van Edwards et al. (2015) zien dat het type antibioticum dat wordt ingezet als profylaxe niet alleen wisselt per ziekenhuis, maar ook per zorgverlener binnen hetzelfde ziekenhuis. In het artikel worden opvallende bevindingen ten aanzien van soort, dosering en timing van antibiotica besproken.

Risicofactoren: hoe groot is de kans op EOGBS?

Hoe groot is de kans op een early-onset GBS-infectie bij de baby per risicofactor? In het artikel worden de cijfers verder toegelicht en waar mogelijk absolute kansen genoemd.

• Een eerder kind met een early-onset neonatale infectie door GBS: OR 13.7
• Bacteriuirie of urineweginfectie door GBS: OR 3.4-3.8
• Positieve GBS-kweek én dreigende vroeggeboorte: OR 2.02
• Positieve GBS-kweek én langdurig gebroken vliezen: niet significant bewezen als risicofactor
• Koorts tijdens de baring: OR 3.62-9.04
• Positieve GBS-kweek in een voorgaande zwangerschap: meer kans op GBS-dragerschap (RR 3.6), advies om screening te herhalen.

Wat zijn de nadelen van het gebruik van antibioticaprofylaxe?

In het artikel worden alle nadelen uitgebreid toegelicht.

• Antibioticaresistentie
  Antibiotica is bedoeld om een infectie te behandelen, maar wordt in dit beleid preventief ingezet. Één van de consequenties daarvan is dat dit kan leiden tot een gebrek aan effectieve antibiotica in de toekomst, en dat kinderen die daadwerkelijk ziek zijn in de toekomst mogelijk niet meer behandeld kunnen worden. Er wordt al gezien dat sommige serotypen GBS minder goed op erytromycine en clindamycine reageert.
• Nadelen voor de moeder: bijwerkingen, allergische reactie, meer kans op candida-infectie (spruw).
• Nadelen voor de baby: verstoring microbioom baby, meer kans op auto-immuunziekte (specifiek reumatoïde aandoeningen), astma & allergie, meer kans op andere bacteriële infectie, met oa amoxicillineresistente E colibacteri, meer kans op overgewicht.
• Baring dient in het ziekenhuis plaats te vinden: verminderde keuzevrijheid.

Zijn er manieren om van GBS-dragerschap af te komen?

Sommige zwangeren willen van GBS af om EOGBS te voorkomen. Sommige zwangeren hebben een andere motivatie omdat hen bepaalde keuzevrijheid wordt ontnomen. Er wordt bijvoorbeeld gezegd dat ze niet op een bepaalde plek of manier mogen bevallen vanwege een positieve kweek op GBS. Zoals altijd geldt ook bij GBS: in de wet is vastgelegd dat de zwangere recht heeft op volledige informatie en dat zij degene is die de eindbeslissing neemt over de zorg die zij wel of niet wenst te ontvangen. Meer hierover lees je in het artikel Rechten en plichten in de geboortezorg.

Het nadeel aan de focus op manieren om van GBS af te komen, is dat het ondermijnend kan zijn. Sara Wickham quote in haar boek een vroedvrouw die dat als volgt verwoordt (vrij vertaald): ‘Wat je ook doet om de aanwezigheid van GBS te verminderen of de vaginale flora te ‘verbeteren’, de moeder krijgt de boodschap dat haar lichaam niet goed genoeg is voor de baby.’

In het artikel worden alle manieren uitgebreid toegelicht. De meeste manieren zijn niet bewezen en kunnen wel nadelen hebben.

• Chloorhexidine
• Colloïdaal zilver
• Knoflook
• Kruiden
• Homeopathie
• Moedermelk (vaginaal inbrengen)
• Probiotica, lees ook het blog van Sara Wickham
• Vaccinatie: is nog niet op de markt, maar wordt wel onderzocht. Lastig is dat de onderzoeken die momenteel te vinden zijn, gefinancierd zijn door grote bedrijven die baat hebben bij het ontwikkelen van vaccins zoals Pfizer en de Bill Gates Foundation.
• Vaginaal progesteron
• Zink

Zijn er andere manieren om de kans op EOGBS te verkleinen?

In het artikel worden de verschillende manieren uitgebreid toegelicht:

• Badbevalling: er is geen contra-indicatie voor een badbevalling bij een positieve kweek op GBS.
• Billirubine speelt een rol in het beschermen tegen een heftige infectie. Dit is niet iets wat we kunnen beïnvloeden, maar laat wel zien dat de fysiologie vele malen complexer is dan vaak gedacht wordt.
• Huid-op-huid contact:
  Maakt dat baby zich veilig voelt en de aanmaak van oxytocine ondersteunt het immuunsysteem.
  Zorgt voor kolonisatie met de huidflora van de moeder.
  Brengt zo min mogelijk vreemde bacteriën bij de baby.
  Maakt dat de moeder normaal gedrag van haar baby leert kennen en zo mogelijk beter afwijkend gedrag bij een infectie herkent.
• Moedermelk draagt op verschillende manieren bij aan het beschermen van een baby tegen infecties. Meer over de immunologie van moedermelk lees je hier.
• Voorkomen of beperken van interventies
  Een aantal interventies zijn gerelateerd aan een hogere kans op het ontstaan van EOGBS bij de baby (correlatie, geen causaal verband): inwendig onderzoek, schedelelektrode, strippen en kunstmatig breken van de vliezen.