4. Wat zijn de effecten van een ruptuur en episiotomie op de lange termijn?

Pijn

De effecten van een ruptuur op de lange termijn zijn wisselend en hangt onder andere af van de gradatie van de ruptuur. In het artikel Hechten lees je meer over onder andere de impact van hechten of niet-hechten van de eerste- of tweedegraads ruptuur.

Eerste- en tweedegraadsruptuur
Bij eerste- en tweedegraadsrupturen worden doorgaans lage pijnscores gegeven. Deze rupturen genezen ook goed en snel, meestal binnen enkele dagen tot weken. Vrouwen met een tweedegraadsruptuur geven 6 maanden na de baring iets meer pijnklachten aan dan vrouwen met een gaaf perineum of eerstegraadsruptuur (Leeman et al., 2016).

Totaalruptuur
Vrouwen met een derde- of vierdegraadsruptuur ervaarden meer pijn in vergelijking tot vrouwen die geen of een eerste- of tweedegraadsruptuur opgelopen hadden. Echter was dit verschil met drie maanden post partum volgens Leeman et al. (2009) niet meer aanwezig.

Episiotomie
Spontane rupturen werden als minder pijnlijk ervaren dan episiotomieën: van de spontane rupturen ervaarde 11% ernstige pijn tegenover 22% van de vrouwen die een episiotomie hadden (Klein et al, 1994). Uit Crookall et al. (2018) kwam naar voren dat de vrouwen die een episiotomie kregen 12-18 maanden post partum meer pijn ervaren dan vrouwen met een spontane ruptuur.

Effect op continentie

Eerste- en tweedegraads ruptuur
Een tweedegraadsruptuur lijkt geen invloed te hebben op het functioneren van de bekkenbodem in vergelijking met vrouwen met een intact perineum of eerstegraadsruptuur. Volgens het onderzoek van Leeman et al. (2016) is er zes maanden na de baring geen verschil in continentie tussen beide groepen.

Totaalruptuur
De cijfers van continentie bij derde- of vierdegraadsrupturen lopen uiteen. Tussen de 23% en 60% van de vrouwen die een derde- of vierdegraadsruptuur hebben opgelopen, ervaarden één jaar post partum (ondanks herstel van hun ruptuur) nog steeds klachten van fecale incontinentie (Lewis et al., 2007).  Volgens Goh et al. (2018) heeft 60 tot 80% van de vrouwen met een derde- of vierdegraadsruptuur een jaar na de baring geen klachten meer.

Het lastige is dat de onderzoeken wisselen in hoe ze de mate van continentie onderzoeken. Daarnaast heeft niet alleen de mate van de ruptuur invloed op het herstel, maar ook welke nazorg deze vrouwen hebben aangeboden gekregen, en of ze deze nazorg gevolgd hebben.

Uit het onderzoek van Crookall et al. (2018) blijkt dat veel vrouwen zich schamen wanneer zij incontinentie ervaren, dat zij het gevoel hebben dat er eigenlijk niet openlijk over gesproken kan worden en dat incontinentie veel impact heeft op hun sociaal en seksueel functioneren. Door gebrek aan documentatie weten we eigenlijk niet of er nog klachten zijn op de lange termijn (> 2 jaar) en zo ja, in welke mate die klachten invloed hebben op het dagelijks leven en functioneren van de vrouw.

Vrouwen beschrijven de impact van hun incontinentie als een dagelijkse strijd om hun klachten te managen en voelen zich alleen en geïsoleerd. Vooral vrouwen bij wie het fecale incontinentie betreft rapporteren dit.

Episiotomie

Een episiotomie zorgt niet voor meer of minder urine-incontinentie na de baring in vergelijking met een eerste- of tweedegraads ruptuur. Over fecale (in)continentie na een episiotomie wisselen de onderzoeken: sommige onderzoeken geven aan dat een episiotomie een beschermende werking heeft, andere onderzoeken dat er meer fecale incontinentie wordt gezien na een episiotomie. Dit hangt waarschijnlijk samen met het al dan niet ontstaan van een totaalruptuur bij een episiotomie. In paragraaf 6 wordt de link tussen de episiotomie en totaalruptuur nader bekeken.

Het onderwerp (in)continentie staat op de planning voor een eigen artikel, omdat daar ontzettend veel over te schrijven valt.

Effect op seksualiteit

Eerste- en tweedegraads ruptuur
Van de vrouwen die een ruptuur opliepen, heeft 60% nog steeds pijn bij geslachtsgemeenschap na drie maanden post partum en 30% met zes maanden post partum (Dekker, 2022). Genoemde redenen voor onthouding van seks zijn; angst voor pijn en angst voor het niet op kunnen houden van urine en/of ontlasting tijdens intieme momenten. Daarnaast wordt er niet altijd open over gesproken. Bij bijvoorbeeld borstvoeding kan de vagina droger zijn, wat ook invloed kan hebben op het ervaren van pijn.

Totaalruptuur
Seksuele problemen zoals dyspareunie wordt vooral ondervonden bij vrouwen met een derde- of vierdegraadsruptuur vergeleken bij vrouwen die geen of milde rupturen opliepen (Crookall et al., 2018). Vrouwen met een derde- of vierdegraadsruptuur hebben een verhoogde kans op aanhoudende dyspareunie postpartum (meer dan 6 maanden): 11% van de vrouwen met een episiotomie of een derde- of vierdegraadsruptuur, had aanhoudende dyspareunie tegenover 3,5% van de vrouwen met een gaaf perineum of een eerste- of tweedegraadsruptuur (Buhling et al., 2006). Dit betrof echter een kleinschalig onderzoek.

Episiotomie
Een episiotomie wordt ook gelinkt aan verminderd seksueel functioneren en minder seksuele opwinding in de eerste vijf jaar postpartum (Dogan et al., 2016).

Vrouwen die spontaan zijn ingescheurd hebben op zowel de korte termijn als de lange termijn veel minder pijn in het perineum en minder seksueel dyspareunie dan de vrouwen waarbij een episiotomie werd gezet (KNOV, 2012).

Psychische effecten

Het ervaren van incontinentie of dyspareunie kan de mentale gezondheid van moeders beïnvloeden. De afwezigheid van voldoende informatie, het ontbreken van de juiste zorg en het taboe dat erop rust om erover te kunnen praten, kunnen psychische klachten verergeren.

Uit de onderzoeken blijkt dat zorgverleners meer kennis en begrip nodig hebben over zowel de lichamelijke als psychische effecten van derde- en vierdegraadsrupturen op de kwaliteit van leven.

Het hechten of operatief herstellen van een ruptuur kan als traumatisch worden ervaren. De ervaringen van vrouwen uit meerdere onderzoeken zijn samengevoegd tot één groot onderzoek. Hieruit blijkt dat deze vrouwen zich slecht geïnformeerd voelen over hun ruptuur, waardoor ze zich in de steek gelaten voelden en veelal zichzelf de schuld gaven van het inscheuren (zoals het idee van ‘verkeerd persen’). De communicatie met de zorgverlener tijdens het hechten lijkt van grote invloed te zijn op het psychische aspect op de lange termijn. Jaren na de baring kunnen vrouwen zich nog steeds de negatieve interactie herinneren (Crookall et al., 2018). Meer hierover lees je in het artikel Hechten.

De episiotomie kan, naast de lichamelijke effecten, ook een psychische impact hebben. Seijmonsbergen-Schermers (2020) schrijft: ‘’Alhoewel de meeste zorgverleners het belang van de autonomie van de vrouw benoemden, worden vrouwen op het moment van de beslissing om een episiotomie toe te passen minimaal betrokken bij de besluitvorming. Er wordt over het algemeen geen informed consent gevraagd voor het zetten van een episiotomie, zowel tijdens de bevalling als in de zwangerschap. Veel zorgverleners gebruikten verkleinwoorden in hun taalgebruik over episiotomie en hadden het over een ‘knipje’.’’

Uit Crookall et al. (2018) kwam naar voren dat de vrouwen die een episiotomie kregen hun baring als ‘slechter dan verwacht’ beschrijven en zich 12-18 maanden postpartum minder in hun kracht voelen door hun baring, in vergelijking met vrouwen die geen episiotomie hebben gekregen.