Autonomie staat vandaag de dag hoog op de agenda in de geboortezorg, zowel in Nederland als internationaal. In beleidsteksten, richtlijnen en beroepscodes wordt benadrukt dat zwangere zelf keuzes mogen maken, goed geïnformeerd moeten worden en recht hebben op respectvolle zorg. Autonomie lijkt daarmee een vanzelfsprekend uitgangspunt.
Toch is de praktijk weerbarstig. Want hoewel de medische uitkomsten in Nederland relatief goed zijn, ervaren veel vrouwen hun bevalling als negatief en zelfs als traumatisch.
Uit onderzoek blijkt dat 10 tot 20% van de vrouwen hun bevalling als traumatisch ervaart (Hollander & Stramrood, 2017). Ongeveer 1 tot 3% van hen ontwikkelt zelfs een posttraumatische stressstoornis (PTSS) als gevolg (De Graaff et al., 2018). Omgerekend naar de Nederlandse situatie (met jaarlijks ca. 170.000 bevallingen) betekent dit dat zo’n 20.000 tot 30.000 vrouwen een negatieve bevallingservaring hebben, en dat 2.000 tot 5.000 vrouwen jaarlijks PTSS ontwikkelen.
Niet het medische verloop, maar verlies van regie als reden voor negatieve ervaring
Wat opvalt in deze onderzoeken is dat vrouwen medische complicaties zelden noemen als reden voor hun negatieve ervaring. In het onderzoek van Hollander & Stramrood (2017), waarin 2.200 vrouwen met een traumatische ervaring werden bevraagd, ging het zelden over bloedverlies of complicaties. De oorzaak zat meestal in het verlies van regie:
- niet gehoord worden,
- zich niet serieus genomen voelen,
- geen echte keuzevrijheid ervaren,
- of overruled worden door zorgverleners.
Zelfs als de uitkomst medisch gezien ‘goed’ is (zoals een gezonde baby, geen ernstige complicaties), voelen veel vrouwen zich machteloos en overgeleverd aan het systeem. De ervaring van geen invloed hebben op wat er met hun lichaam en geboorte gebeurde, bleek voor hen zwaarder te wegen dan de medische afloop.
Dit maakt pijnlijk duidelijk dat goede medische zorg niet automatisch betekent dat zorg ook als goed wordt ervaren. Autonomie wordt vaak genoemd als belangrijk uitgangspunt in de geboortezorg, maar voor veel vrouwen voelt dat leeg als ze zelf geen invloed hebben op wat er gebeurt.
De politieke en machtsverhoudingen rondom geboortezorg blijven vaak onzichtbaar zolang alles volgens ‘de norm’ verloopt. Pas wanneer een zwangere afwijkt van een richtlijn, vragen stelt of een andere keuze maakt, worden deze machtsverhoudingen voelbaar. Systemen, protocollen en risicodenken zijn namelijk niet neutraal. Ze sturen gedrag, taal en besluitvorming. Wat “verstandig”, “veilig” of “verantwoord” wordt genoemd, is vaak al vooraf gedefinieerd binnen het systeem. Wie daarbuiten beweegt, merkt ineens dat er in de praktijk minder ruimte voor autonomie is dan je wordt voorgehouden. Niet doordat je geen zelfbeschikking zou hebben, maar door subtiele (en soms minder subtiele) vormen van druk.
In de masterclass van Margot over hoe de ‘risk society’ tot uiting komt in de geboortezorg wordt hierop uitgebreid ingegaan.
Slecht onderbouwde richtlijnen
Een belangrijke factor in dit spanningsveld is de rol van richtlijnen. In 2014 analyseerden Prusova et al. 52 richtlijnen en aanbevelingen van het Britse Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Hoewel dit onderzoek gaat over de Britse richtlijnen, is er veel overlap te vinden in de Nederlandse verloskundige richtlijnen.
De conclusie van dit onderzoek was confronterend: slechts 9 tot 12% van deze aanbevelingen was gebaseerd op wetenschappelijk bewijs van de hoogste kwaliteit (zogeheten Grade A-bewijs). Ongeveer 40% bleek vooral te steunen op ‘best practice’ of deskundigenmening, en niet op hard onderzoek. Dat betekent dat bijna 90% van deze richtlijnen niet stevig wetenschappelijk onderbouwd was.
Tien jaar later werd dit beeld opnieuw bevestigd. Soylu et al. (2025) onderzochten de RCOG Green-Top Guidelines opnieuw en concludeerden dat 43% van de richtlijnen gebaseerd is op consensus en expert opinion. Slechts 9% van alle aanbevelingen was gebaseerd op hoogwaardig bewijs, en maar 7% op gerandomiseerde gecontroleerde studies.
De ernst hiervan is groot: richtlijnen die grotendeels op meningen zijn gebaseerd, worden in de praktijk vaak toch toegepast als vaste regels. Dat kan leiden tot standaardzorg zonder ruimte voor individuele afwegingen, en kan de autonomie en keuzemogelijkheden van zwangeren én zorgverleners aanzienlijk beperken.
