Tijdens de zwangerschap liggen de meeste baby’s bij een termijn van 36 weken met het hoofd naar beneden. Een klein deel van de kinderen ligt dan nog in een andere houding. In de verloskunde wordt dan vaak gesproken over een afwijkende ligging. Dit artikel beschrijft dwarsligging (waarbij de baby dwars in de baarmoeder ligt) en een instabiele ligging (waarbij de baby in de laatste weken blijft wisselen van ligging).
Wat is een dwarsligging?
Bij een dwarsligging ligt de baby met de rug of schouders naar beneden in de baarmoeder in plaats van met het hoofd (hoofdligging) of de billen (stuitligging). Rond de uitgerekende datum komt een dwarsligging bij minder dan 5 op de 1000 (0.5%) zwangerschappen voor.
Wat is het probleem met een dwarsligging?
Bij een aanhoudende schouderligging of dwarsligging tijdens de bevalling is een vaginale bevalling niet mogelijk en adviseert de gynaecoloog een keizersnede. In sommige gevallen wordt er tijdens de bevalling een uitwendige versie uitgevoerd om de baby in hoofd- of stuitligging te helpen en daarmee de kans op een vaginale bevalling te vergroten.
Wanneer komt een dwarsligging vaker voor?
Een dwarsligging komt vaker voor bij omstandigheden waarbij er meer ruimte is of minder sturing in de ligging van de baby, zoals:
- Multipariteit (meerdere eerdere zwangerschappen)
- Ruim of te veel vruchtwater (polyhydramnion)
Daarnaast zijn er ook verbanden met de volgende factoren aangetoond:
- Placenta praevia: waarbij de placenta laag ligt of voor de uitgang van de baarmoeder ligt
- Afwijkingen van de baarmoeder
- Vroegtijdige bevalling of prematuriteit:
- Een hogere leeftijd van de moeder: dit is op zichzelf geen directe oorzaak van een dwarsligging, maar het vergroot wel de kans op aandoeningen die dit wél veroorzaken, zoals placenta praevia en afwijkingen van de baarmoeder.
Wat is een instabiele ligging?
Een instabiele ligging betekent dat een baby in de laatste weken van de zwangerschap nog geen vaste positie in de baarmoeder heeft ingenomen. Het overgrote deel van de baby’s (95 tot 96 van de 100 baby’s) ligt rond 36 weken in hoofdligging: met het hoofd naar beneden. Bij een instabiele ligging wisselt de baby na 36 weken nog tussen hoofdligging, stuitligging, dwarsligging of schuine ligging. Een instabiele ligging komt relatief veel voor bij 32 weken, namelijk bij ongeveer 1 op de 50 vrouwen
Wat is het probleem met een instabiele ligging?
Een instabiele ligging verhoogt de kans dat de baby bij het begin van de bevalling niet goed gepositioneerd is. Dat kan de volgende complicaties geven:
- De baby ligt in dwarsligging tijdens de bevalling. Hierbij is een vaginale geboorte niet mogelijk.
- De baby ligt onverwacht in stuitligging kort voor of tijdens de bevalling
- Er bestaat een verhoogd risico op navelstrengprolaps. Hierbij zakt de navelstreng vóór de baby uit.
- Langere baringstijd: dit wordt met name beschreven als er wel sprake is van een baby in hoofdligging, maar wanneer het hoofd nog niet is ingedaald. Doordat het voorste deel niet goed aansluit op de ontsluitingsring, kan de bevalling langer in beslag nemen
Wanneer komt instabiele ligging vaker voor?
Factoren bij de moeder:
- Hoge pariteit (meer dan 4 eerdere bevallingen).
- Slappe/overhangende buikwand: dit is vaak te zien bij multipariteit of vrouwen met een hogere BMI.
- Afwijkingen van de baarmoeder (bijv. een baarmoedertussenschot of vleesbomen: fibromen en myomen)
- Slecht gevormd onderste baarmoedersegment
Factoren bij de baby:
- Polyhydramnion (te veel vruchtwater): door het overschot aan vruchtwater kan de baby zich veel vrijer bewegen, ook laat in de zwangerschap.
- Disproportie: vernauwde bekkeningang en/of foetale macrosomie (te groot kind).
- Afwijkingen bij de baby (bijv. tumoren van de nek of het heiligbeen, hydrocefalie, opgezette buik): wanneer het kind afwijkingen heeft die de lichaamsvorm vergroten of veranderen, kan dit indalen in het bekken bemoeilijken en leiden tot een andere ligging dan hoofdligging.
Andere factoren:
- Verkeerde datering van de zwangerschap. Als er een fout is gemaakt in het berekenen van de uitgerekende datum kan het zijn dat de zwangerschap jonger of minder ver is dan gedacht. Dit gebeurt niet als er een betrouwbare echo is gemaakt in de zwangerschap om de zwangerschapsduur te bepalen.
- Vroegtijdige bevalling of prematuriteit
- Placenta praevia: de placenta blokkeert (gedeeltelijk) de bekkeningang. Hierdoor kan het hoofd van de baby niet indalen, waardoor de ligging instabiel, stuit of dwars wordt.
- Niet-gediagnosticeerde tweeling: bij meerlingen is er minder ruimte en bewegen de baby’s vaak anders ten opzichte van elkaar. Hierdoor kunnen ze instabiel blijven liggen of elkaar hinderen in het indalen. Ook dit gebeurt niet als er regelmatige zwangerschapscontroles worden uitgevoerd.
Wat is het beleid bij dwarsligging en instabiele ligging?
In Nederland is er geen richtlijn voor dwarsligging of instabiele ligging. De werkwijze bij dwarsligging is in veel VSV’s deels hetzelfde als bij stuitligging: namelijk de keuze voor een uitwendige versie.
Bij een uitwendige versie helpen de verloskundige en/of de gynaecoloog met hun handen de baby draaien naar hoofdligging (of stuitligging als alternatief). Het slagingspercentage van een uitwendige versie (het draaien van een baby naar een hoofdligging) ligt gemiddeld rond de 40 tot 60 op de 100 zwangerschappen. Het slagingspercentage is hoger bij een tweede of volgende bevalling (zo’n 70 tot 85 op de 100 zwangerschappen) dan bij een eerste zwangerschap (40 tot 50 van de 100 vrouwen) (De Verloskundige, z.d.). De werkwijzen die bestaan zijn gebaseerd op een schaars aantal onderzoeken en beleid varieert niet alleen tussen landen maar ook tussen regio’s en zelfs per ziekenhuis.
Meer over verschillen in beleid tussen verschillende landen, en de bewijslast ervan, lees je in het uitgebreide artikel.
Wanneer is een uitwendige versie niet geadviseerd?
De contra-indicaties voor uitwendige versie die worden beschreven in de literatuur zijn:
- Ernstige oligohydramnion (te weinig vruchtwater)
- Hyperextensie van het foetale hoofd
- Afwijkingen bij het kind
- Afwijkingen aan de vorm van de baarmoeder bij de moeder
- Groeivertraging bij de baby
- Hypertensie bij de moeder
Wat zijn de mogelijke complicaties van een afwijkende ligging tijdens de baring?
Bij zowel een dwarsligging als instabiele ligging neemt de kans op een voorliggende navelstreng of navelstrengprolaps toe. Als de vliezen breken terwijl het voorliggende deel nog hoog ligt of de baby dwarsligt, kan het stromende vruchtwater de navelstreng of een arm of been richting het geboortekanaal meevoeren.
- Voorliggende navelstreng of uitgezakte navelstreng (prolaps)
- Een uitgezakte hand, arm, voet of been
Lees de cijfers hierover in het uitgebreide artikel.
Wat vergroot het risico op een navelstrengprolaps?
Bepaalde kenmerken van de zwangerschap worden in verband gebracht met het ontstaan van een navelstrengprolaps. Veel van deze factoren omdat zij de juiste indaling van het voorliggende deel in het bekken verhinderen:
- Foetale malpresentatie: een instabiele, dwars- of stuitligging. Dit komt vaker voor bij grande multipariteit (>4 zwangerschappen).
- Meerlingzwangerschappen: risico na geboorte van eerste baby.
- Te veel vruchtwater (polyhydramnion)
- Vroegtijdig breken van de vliezen voor 37 weken en vroeggeboorte.
- Intra-uteriene groeirestrictie: er is dan relatief veel ruimte in de baarmoeder
- Navelstrengafwijkingen bij de baby, zoals een velamenteuze insertie van de navelstreng (waarbij de navelstreng zich hecht in de vruchtvliezen.
Belangrijk om te vermelden is dat er studies zijn die aanwijzen dat bijna de helft van de gevallen van navelstrengprolaps kan worden toegeschreven aan medisch handelen:
- Het breken van de vliezen (amniotomie) zonder dat het voorliggende deel van de baby is ingedaald.
- Een poging tot uitwendige versie als de vliezen al zijn gebroken
- Plaatsing van een schedelelektrode .
- Het gebruik van een ballon voor de rijping van de baarmoedermond als voorbereiding (priming) om de bevalling in te leiden.
Wat is het beleid bij een navelstrengprolaps?
Als een navelstrengprolaps optreedt, is snelle actie essentieel. Het advies is daarom om de geboorte zo snel mogelijk plaats te laten vinden; meestal met een spoedkeizersnede. In zeldzame gevallen, is een vaginale geboorte of operatieve vaginale geboorte (met bijvoorbeeld een vacuümpomp) sneller en heeft dit daarom de voorkeur. Vanuit de NVOG (2022) wordt de volgende aanbeveling gedaan: “Overweeg bij uitzakken van de navelstreng om de vrouw in knie-elleboog houding te brengen of het voorliggend deel omhoog te drukken, door retrograde vulling van de blaas (de blaas vullen met vocht) of manueel, om compressie van de navelstreng en als gevolg foetale nood te voorkomen, en bespoedig de geboorte van de baby.” Deze interventies hebben elk het doel om de ontstane druk op de navelstreng te verminderen en worden uitgevoerd tijdens het wachten op de keizersnede of vaginale geboorte.