Het kiezen van de juiste zorgverlener is één van de belangrijkste factoren die de kans op een gaaf perineum aanzienlijk kan verkleinen of vergroten. Dit heeft onder andere te maken met hoe vaak en hoe snel een zorgverlener een knip zet (Klein, 1992; Klein, 1994; Meyvis et al., 2012; Begley et al., 2018, Seijmonsbergen-Schermers et al., 2020; Dekker, 2022).
Uit meerdere internationale onderzoeken komt naar voren dat vrouwen een hogere kans hebben op een intact perineum wanneer zij met een verloskundige bevallen dan wanneer zij klinisch bevallen (Meyvis et al., 2012; Sandall et al., 2016; Begley et al., 2018, Healy et al., 2020). In onderstaande tabel is te zien dat in Nederland de cijfers voor een intact perineum ongeveer gelijk zijn in alle settingen. Wel is het zo dat een barende vrouw minder kans heeft op een kunstverlossing en minder kans dat er een episiotomie wordt gezet met vergelijkbare uitkomsten, als zij met een verloskundige bevalt in vergelijking met wanneer zij niet onder de zorg van een verloskundige valt.
Nullipara (bevallen van een eenling na 37 weken zwangerschap)
| Thuis | Geboortecentrum | Poliklinisch | Klinisch | |
| Gaaf perineum | 32,2% | 30,5% | 30,1% | 33,6% |
| Eerste- of tweedegraadsruptuur | 52,5% | 50,4% | 54,9% | 30,6% |
| Derde- of vierdegraadsruptuur | 5,2% | 5,7% | 4,6% | 3,2% |
| Episiotomie | 10,1% | 13,4% | 10,4% | 32,6% |
Multipara (bevallen van een eenling na 37 weken zwangerschap)
| Thuis | Geboortecentrum | Poliklinisch | Klinisch | |
| Gaaf perineum | 37,7% | 42,6% | 41% | 52,6% |
| Eerste- of tweedegraadsruptuur | 50,9% | 53,5% | 54,8% | 36,7% |
| Derde- of vierdegraadsruptuur | 1,3% | 1,5% | 1,6% | 1,3% |
| Episiotomie | 2,1% | 2,4% | 2,6% | 9,4% |
Mizrachi et al. (2017) vonden in een grote studie onder verloskundigen dat hoe meer ervaring een verloskundige had, hoe lager het percentage aan ernstige rupturen was. Dit percentage werd jaarlijks ook nog eens lager met de ervaring die erbij kwam.
Zoals eerder benoemd: in het ziekenhuis is er wellicht eerder een medische noodzaak om een episiotomie te zetten, maar uit onderzoek van Seijmonsbergen et al. (2021) blijkt dat de meeste zorgverleners de keuze om een episiotomie te zetten baseren op ervaring in plaats van (wetenschappelijke) literatuur. Daarnaast worden vrouwen amper meegenomen in de keuze voor het zetten van een episiotomie.
Wat doen verloskundigen om een totaalruptuur te voorkomen?
Recente studies uit Ierland en Nieuw-Zeeland laten relatief lage percentages aan derde- en vierdegraadsrupturen en gezette episiotomieën zien in vergelijking met andere landen. Begley et al. (2018) onderzochten in hun kwalitatieve studie welke elementen daarin een rol spelen. Verloskundigen deden mee aan deze studie als zij aan de volgende cijfers voldeden: <11,8% episiotomieën bij nullipara, meer dan 40% gaaf perineum en <3,2% ernstige rupturen (vergelijkbare cijfers met Nederland). In dit onderzoek benoemden de verloskundigen vier thema’s:
- Kalme observatie: een rustige geboorteomgeving is van belang, zodat de vrouw niet in angst/paniek het laatste stuk hard perst. Hiervoor is ook een vertrouwensrelatie tussen de barende en de zorgverlener nodig, aanmoediging dat de barende vrouw zelf in controle is en geen tijdsdruk.
- Positie: baringshoudingen zoals op handen en knieën werden aangemoedigd, ook wel hurken of bewegen. De baarkruk of rechtopstaand werden afgeraden voor het allerlaatste stuk van het persen. De verloskundigen benoemden dat ze zelf ook op het perineum letten tijdens het persen, om op het juiste moment instructies te kunnen geven en voor de meesten ook om een warme washand tegen het perineum te houden.
- Hands-on of hands-off?: alhoewel de helft van de verloskundigen zichzelf beschreven als hands-off, bleken zij niet altijd de hands-off te handelen. Zij lieten hun hands-on/hands-off handelen afhangen van wat ze zagen gebeuren.
- Rustig zuchten: de verloskundigen adviseerden om niet actief te persen wanneer het hoofd van de baby staat, maar de baby eruit te zuchten. De verloskundigen benoemden nadrukkelijk dat het hoofd van de baby langzaam geboren moet worden, bij voorkeur tussen de weeën door en dat de barende op gevoel moet persen. De barende kan eventueel zelf haar hand op het hoofd van de baby leggen om zo te voelen wat er gebeurt. De verloskundige kan de barende vertellen niet actief mee te persen of zelf lichte tegendruk op het hoofd van de baby geven.
De verloskundigen die bovenstaande thema’s toepasten, hadden een percentage van 3,9% episiotomieën, bijna 60% gaaf perineum en 1,08% derde- en vierdegraadsrupturen bij nullipara.
