7. Wat zijn mogelijke complicaties bij de bevalling?

Vrouwen met overgewicht doen gemiddeld langer over een bevalling en hebben een grotere kans op een inleiding en een keizersnede (Ellis et al, 2019). Ook verliezen dikke vrouwen gemiddeld meer bloed na de baring en is het lastiger om een ruggenprik te zetten (maar dat geldt ook voor iemand die veel vocht vasthoudt). Met een BMI van 40 over hoger geldt het (op sommige plekken dringende) advies niet thuis te bevallen. Gewicht is dan een zogeheten plaatsindicatie (zie eerder).

In sommige ziekenhuizen, maar ook in de eerste lijn, geldt gewicht (meestal BMI van 35 of hoger) als een contra-indicatie voor bevallen in bad. Dit heeft te maken met de inschatting dat de barende lastig te verplaatsen is in geval van spoed, de grotere kans op een ernstige nabloeding (fluxus) na de geboorte en de verhoogde kans op een schouderdystocie bij dikke barenden. Er is geen bewijs gevonden voor slechtere uitkomsten bij een schouderdystocie bij een badbevalling. Een mogelijke reden voor deze contra-indicatie, is dat de zorgverlener in het bad minder makkelijk de handelingen kan uitvoeren om de schouderdystocie op te heffen. Het kan ook een optie zijn om bij het vaststellen van een schouderdystocie, vlot uit het bad te gaan. Wellicht dat deze beweging ook kan helpen bij het oplossen van de schouderdystocie. Zie voor meer informatie het artikel Badbevalling.

Bloedverlies

Gemiddeld genomen verliezen dikke zwangeren na de bevalling meer bloed. Een meta-analyse van vier studies (Heslehurst et al., 2008) vond dat vrouwen met een BMI van 40 of hoger 1,16 tot 1,24 keer een fluxus na de bevalling hebben dan vrouwen met een lager BMI. Jaarlijks krijgen in Nederland zo’n 5% vrouwen na hun bevalling een fluxus.

Er is bewijs om vrouwen met een verhoogd risico op een fluxus preventief synthetische oxytocine toe te dienen om de kans op een fluxus te verkleinen (KNOV, 2021). Máár: dit geldt alleen als zij in een setting zijn waar het fysiologisch beloop van de baring niet wordt of niet kan worden nagestreefd. Er is echter niet per risicofactor apart onderzocht of actief leiden (het toedienen van synthetische oxytocine en regelmatig controleren of de baarmoeder samentrekt) de kans op een fluxus verkleint en wat een afwachtend beleid zou betekenen. Ook is het moment van toedienen van de oxytocine niet goed onderzocht, waardoor je niet kunt aantonen dat overgewicht voor meer bloedverlies zorgt. Er is, met andere woorden, wel een link tussen overgewicht en fluxus, maar op basis van bestaand onderzoek kan geen causaal verband tussen de twee leggen. Lees meer hierover in het artikel Nageboortetijdperk.

Inleiding

In de NVOG-richtlijn staat dat obese vrouwen ‘als gevolg van het vaker voorkomen van macrosomie en andere zwangerschapscomplicaties’ tot tweemaal vaker een inleiding krijgen aangeboden. Volgens een review onderzoek en meta-analyse van een groep Amerikaanse onderzoekers (Ellis et al., 2019) zijn er complexe redenen voor het hoge percentage inleidingen bij obese vrouwen, die elkaar mogelijk ook nog eens versterken. Risicoperceptie bij zorgverleners speelt een rol, waarbij de hyperfocus op mogelijke problemen tot een eerder besluit tot inleiden kunnen leiden. Het feit dat dikke vrouwen langer zwanger zijn, schrijven de onderzoekers, betekent ook dat ze vaker afspraken hebben met een zorgverlener die mogelijk een inleiding adviseert. In hun conclusie uiten ze hun zorgen over deze ontwikkeling, omdat inleidingen vaker leiden tot langere bevallingen, met een grillig verloop, een stijging van het aantal interventies (waaronder medicinale pijnbestrijding, continue foetale monitoring, vacuümverlossingen en keizersnedes) en een langer verblijf in het ziekenhuis. Er is volgens hen ook geen hard bewijs dat meer inleiden leidt tot betere uitkomsten voor zowel moeder als kind (Ellis et al., 2019). Lees meer over inleiden in het artikel Inleiden van de bevalling.

Langere bevalling

Volgens de NVOG duurt met name de eerste fase van de ontsluiting bij obese vrouwen langer doordat de weeën minder effectief zijn. De KNOV gebruikt voor het factsheet over obesitas met name één studie (Heslehurst et al., 2008), maar stelt zelf al dat het maar de vraag is of de resultaten van deze (verouderde) studie wel van toepassing zijn op de Nederlandse situatie. Toch stelt de KNOV dat het ‘aannemelijk’ is dat er een verband bestaat tussen gewicht en duur van de bevalling. Ander onderzoek (Ellekjaer, 2017) naar verschil in bevallingsduur laat echter géén significant verschil zien tussen vrouwen met een uiteenlopend BMI.

Grote baby

In Nederland wegen jaarlijks zo’n 2% van alle baby’s tussen de 4,5 en 5 kilo (macrosomie). Yu en collega’s (2013) vergeleken 45 studies over de relatie tussen gewicht van de moeder en geboortegewicht van de baby, en concluderen dat vrouwen met een BMI van 30 en hoger een grotere kans hebben op óf een kleiner kind (grofweg 1,8 keer vaker dan een vrouw met een gemiddeld gewicht) óf een macrosoom kind (tussen de 1,6 en 4 vaker, dit cijfer varieert nogal per geïncludeerde studie).

Verschillende onderzoeken concluderen dat het veiliger is voor zowel moeder als kind om bij een grote baby met 38 weken in te leiden. Je zou met een grote baby namelijk een verhoogde kans hebben op ernstig uitscheuren of bloedingen bij de moeder, of een vastzittend schoudertje bij de baby. Schouderdystocie komt niet veel voor, maar bij het oplossen ervan kan er onbedoeld schade veroorzaakt worden aan de zenuwen in het armpje (erbse parese), die soms blijvend is. Deze zenuwschade komt bij 1 tot 3 op de 1000 baby’s voor en de ernst ervan varieert. Blijvende schade is zeldzaam.

Uit Frans onderzoek (Boulvain, 2015) blijkt dat er 25 vrouwen met een geschatte zware baby bij 37-39 weken ingeleid moeten worden om één ernstige schouderdystocie met blijvende schade of gebroken sleutelbeen te voorkomen. In dit onderzoek hanteren ze een geschat gewicht van 3500 gram bij 36 weken zwangerschap/3700 gram bij 37 weken en 3900 bij 38 weken.
Ook blijkt uit onderzoek dat de verwachting van een grote baby de belangrijkste voorspeller is van negatieve uitkomsten. Amerikaans onderzoek (Sadeh-Mestechkin et al., 2008) liet zien dat vrouwen van wie er tijdens de zwangerschap een grote baby verwacht werd, een drie keer zo grote kans op een inleiding of keizersnede hadden, dan vrouwen van wie het pas ná de geboorte duidelijk was dat hun baby meer dan 4000 gram woog. De ‘onwetende’ moeders hadden niet meer schade, en ook was er geen significant verschil in gezondheidsuitkomsten voor de baby.
Heslehurst et al. (2018) vonden op basis van een meta-analyse van negen studies overigens géén verband tussen obesitas en schouderdystocie.

Zwangeren vinden meer informatie in het webinar De (te?) grote baby en voor zorgverleners is er de masterclass LGA: de (te?) grote baby om terug te kijken.

Keizersnede

Deense onderzoekers (Ellekjaer, 2017) keken naar de medische dossiers van 1885 vrouwen die na een zwangerschapsduur van 37-42 weken (‘à terme’) bevielen van een eenling in hoofdligging. Zij vergeleken de duur van de bevalling en het soort bevalling van vrouwen met en zonder overgewicht. Hun conclusie is dat de negatieve bevallingsuitkomsten voor vrouwen met een hoog BMI op zijn minst mede veroorzaakt worden door de attitudes van de zorgverleners die ze treffen. Ze schrijven: “Obese vrouwen kregen minder uren in de actieve fase van hun bevalling voordat tot een keizersnede werd besloten. Een mogelijke verklaring hiervoor is het eerder ontstaan van complicaties tijdens de baring bij obese vrouwen. Omdat er geen verschil was in het aantal spoedkeizersnedes in beide groepen, is dit echter onwaarschijnlijk. Gezien de groeiende bewustwording bij zorgverleners over mogelijke complicaties bij obese zwangeren, lijkt het erop dat er een ‘better safe than sorry’-houding ontstaat waardoor er voor deze groep vrouwen onnodig snel voor een keizersnede gekozen wordt.”

In het artikel Sectio kun je meer lezen over de keizersnede.