3. Wat zijn normale harttonen tijdens de baring en wat zijn afwijkende harttonen?

Het is moeilijk te zeggen wat normale harttonen zijn en wat afwijkende harttonen zijn. Sommige dingen zijn helder ‘goed’ of ‘slecht’, maar daartussen zit een grijs gebied. In dat grijze gebied is lang niet altijd duidelijk of er sprake is van een probleem en of eventueel ingrijpen zorgt voor betere uitkomsten. Dat maakt het onderwerp ‘conditie van de baby tijdens de baring’ complex. Als we weten wanneer een baby in goede conditie is of niet, is ook vaak nog de vraag of een interventie (vaak het bespoedigen of beëindigen van de baring door een vacuümbevalling of een keizersnede) zorgt voor betere uitkomsten. De onderbouwing van het doptone- en CTG-gebruik komt in latere paragrafen aan bod. In deze paragraaf wordt zo helder mogelijk geschetst wat normale en afwijkende harttonen zijn, al hebben verschillende onderzoekers en zorgverleners daar nog geen consensus over bereikt.

In de basis spreken we bij een à terme baby van een normale basishartfrequentie wanneer de hartslag tussen de 110 en 150 (soms 160) slagen per minuut is (bpm). De basishartfrequentie geeft de balans weer tussen het sympathische en parasympathische zenuwstelsel (actie versus ontspanning). Omdat het parasympathische zenuwstelsel in de zwangerschap verder ontwikkelt, daalt de basishartfrequentie, naarmate de zwangerschap vordert (NVOG, 2013; Chandraharan, 2017).

Er wordt gesproken van tachycardie wanneer de basishartfrequentie van de baby boven de 160 bpm is.  Bij een basishartfrequentie tussen de 160 en 180 bpm wordt er gesproken van een milde tachycardie.
Tachycardie kan een normaal verschijnsel zijn. Bijvoorbeeld bij een premature baby -waarbij het zenuwstelsel nog onrijp is- wat invloed heeft op de basishartfrequentie. Als een baby flink beweegt, stijgt de hartslag vaak ook tijdelijk. Een tachycardie kan ook veroorzaakt worden door koorts bij de barende (door een mogelijke infectie), uitdroging van de barende, anemie bij de baby of worden veroorzaakt door bepaalde medicatie.

Er wordt gesproken van een bradycardie wanneer de harttonen onder de 110 bpm zijn voor 10 minuten of langer. Een milde bradycardie is wanneer de harttonen tussen de 100 en 110 bpm zijn voor 10 minuten of langer. Een bradycardie wordt met name gezien bij postterme baby’s. Dat komt omdat bij hen het parasympathische zenuwstelsel meer overheerst, maar kan ook andere oorzaken hebben (bijvoorbeeld ondertemperatuur of gebruik van betablokkers bij de barende) (Chandraharan, 2017).

Een deceleratie is wanneer de hartslag meer dan 15 bpm daalt voor minimaal 15 seconden. Deze deceleraties worden op verschillende manieren geïnterpreteerd, waar in de paragraaf over het CTG verder op in wordt gegaan. Volgens Chandraharan (2017) is een deceleratie bij de baby in principe een normale gebeurtenis, omdat dat de eerste reactie van een baby is op hypoxie. In meerdere richtlijnen worden (sommige) deceleraties als abnormaler beschouwd. De verschillende deceleraties zijn:

• Vroege deceleratie: de deceleratie vindt plaats aan het begin of vlak voor de wee. Meestal komt dit door druk op het hoofd en is er geen sprake van hypoxie.
• Late deceleratie: de deceleratie vindt plaats ongeveer 20 seconden na de piek van de wee. Vermoedelijk is er sprake van onvoldoende zuurstoftoevoer.
• Variabele deceleratie (meest voorkomend, 80 tot 90% van de deceleraties zijn variabel):
  • Typisch/ongecompliceerd: een daling van de hartslag van maximaal 60 bpm voor maximaal 60 seconden, soms in combinatie met shouldering. Shouldering is een hele korte versnelling van de hartslag, waarna deze naar de basishartfrequentie terugkeert. Meestal komt de variabele deceleratie door druk op de navelstreng. Het kan heel lang duren voordat er ook daadwerkelijk hypoxie optreedt.
  • Atypisch/gecompliceerd: een daling in de hartslag van meer dan 60 bpm die langer dan 60 seconden duurt, dit wordt gerelateerd aan placenta insufficiëntie.

Bij een CTG wordt ook gelet op de aanwezigheid van acceleraties en de mate van variabiliteit. Een acceleratie is een toename van de hartslag van 15 bpm of meer voor minimaal 15 seconden en maximaal 10 minuten. De aanwezigheid van acceleraties wordt gerelateerd aan een baby in goede conditie. Met variabiliteit wordt het variëren van de basishartfrequentie van 5 tot 25 bpm bedoeld. Dit is een teken van een baby in goede conditie.

In de paragraaf ‘Wat is hypoxie en wat is asfyxie?’ werd verteld welke reacties optreden in het lichaam van een baby, als er sprake is van hypoxie, om het myocard te beschermen. Deze reacties zorgen voor een verandering in de hartslag. De reactie van de baby op hypoxie geeft daarom ook inzicht in wat normale en afwijkende harttonen zijn, maar dit betekent niet dat bij afwijkende harttonen, de baby ook daadwerkelijk hypoxisch is.

• Het hart gaat eerst langzamer kloppen, zodat het myocard minder energie verbruikt. > bradycardie of deceleraties
• De baby zal minder zuurstof verbruiken, door minder te bewegen. > verlies van acceleraties
• Als de hypoxie aanhoudt, zal de baby adrenaline en noradrenaline aanmaken om de hartslag te verhogen, om zoveel mogelijk bloed van de weefsels naar de vitale organen te laten gaan (brein, hart). > basishartfrequentie stijgt
• De aanwezigheid van adrenaline en noradrenaline zorgt voor een versnelde afbraak van glycogeen naar glucose, om meer energie vrij te maken om het myocard te voorzien van voldoende energie. De baby gaat van een aeroob metabolisme over op een anaeroob metabolisme. Het anaerobe metabolisme is vele malen minder effectief dan het aerobe metabolisme in het omzetten van glucose naar energie (Parer, 2017; Gillam et al., 2021). > verlies van variabiliteit
• Indien de hypoxie gematigd en niet aanhoudend is, zal in de meeste gevallen het zuurstofgehalte door deze compensaties weer herstellen zonder permanente schade. Wanneer de hypoxie aanhoudt en de baby door middel van bovenstaande mechanismen niet slaagt in het compenseren of herstellen van deze hypoxie, zal er ook hypoxie in het centraal zenuwstelsel en in het myocard optreden en verdere acidose in de baby, wat kan leiden tot neurologische schade of sterfte (Chandaharan, 2017; Parer, 2017; Gillam-Krakauer et al., 2021). > flinke daling (bradycardie) in de basishartfrequentie.

Bij ‘afwijkende’ harttonen kunnen de volgende stappen worden ondernomen:

• Uitsluiten van ernstige complicaties (zoals navelstrengprolaps of uterusruptuur)
• De barende vragen om een andere positie aan te nemen
• Stoppen of verminderen van synthetische oxytocine
• Koorts/infectie uitsluiten
• Uitsluiten dat de bloeddrukdaling wordt veroorzaakt door epiduraal
• Zorgen voor adequate vochtintake barende (in verband met uitdroging, hypovolemie)
• pH-waarden bepalen door middel van microbloedonderzoek (MBO) (NVOG, 2013; Parer, 2017; Chandraharan, 2017), de onderbouwing hiervan komt naar voren in de paragraaf Wat is een MBO en wat is de onderbouwing van het MBO tijdens de baring?