4. Wat is de onderbouwing van hechten of niet-hechten van een eerste- of tweedegraads ruptuur?

Samenvattend:
Er is nog relatief weinig onderzoek gedaan naar het wel of niet-hechten van een tweedegraads ruptuur of episiotomie. In dit artikel worden drie belangrijke studies besproken, die onderling verschillende resultaten laten zien. Uit sommige onderzoeken blijkt dat het niet-hechten voordelen kan bieden, zoals minder pijn, minder behoefte aan pijnstilling en heeft het geen negatieve invloed op borstvoeding of seksuele functie. Daarbij lijkt de wondgenezing niet slechter te verlopen.

Andere studies laten zien dat het niet-hechten juist kan leiden tot slechtere wondgenezing, ondanks dat de pijnbeleving vergelijkbaar is met vrouwen bij wie wel gehecht zijn. Daarnaast wordt er in een systematische review gewezen op beperkingen van het bestaande onderzoek, zoals kleine steekproeven en onduidelijke uitkomstmaten. Tot nu toe is er nog geen grootschalig en goed opgezet vervolgonderzoek gedaan. Gezien de beperkte en soms tegenstrijdige resultaten is het belangrijk dat de verloskundige en de vrouw samen een weloverwogen keuze maken om wel of niet te hechten.

De beschikbare studies 

Het verschil tussen hechten en niet-hechten werd onder andere onderzocht door Lundquist et al. (2000) in Zweden, waarbij 78 vrouwen die vaginaal bevielen van hun eerste kind willekeurig werden verdeeld over twee groepen: 40 vrouwen werden gehecht en 38 niet. Er werden metingen verricht op 2-3 dagen, 8 weken en 6 maanden na de bevalling. De eerste twee metingen waren fysiek, waarbij de verloskundige het wondherstel beoordeelde. De laatste meting werd gedaan via een vragenlijst over ongemak en pijn. 

Een vergelijkbare studie door Fleming et al. (2003) in Schotland onderzocht het herstel bij 33 vrouwen in de niet-hechten groep en 41 in de hechten groep. De primaire uitkomsten waren perineumpijn (gemeten met een vragenlijst en de VAS) en wondherstel, gemeten met de REEDA-score (REEDA is een beoordelingsschaal voor wondgenezing, die roodheid, oedeem, ecchymose, drainage en afwijking meet) op dag 1, 10 en 6 weken na de bevalling. 

Ten slotte onderzocht de studie van Gordon et al. (1998) in Engeland het effect van volledig hechten van een tweedegraads ruptuur of episiotomie, of het niet-hechten van de huid, bij 1780 vrouwen. Pijn werd gemeten op 24-48 uur, 10 dagen en 3 maanden na de bevalling.

Wat zeggen de onderzoeken over wondherstel?

In de studie van Lundquist et al. (2000) verliep het herstel van rupturen in de labia, vaginawand en het perineum bij vrijwel alle vrouwen voorspoedig, ongeacht of er gehecht was. Welke hechttechniek is toegepast, werd niet vermeld. Ook werden er geen gestandaardiseerde meetinstrumenten gebruikt bij de beoordeling van het herstel en waren meerdere beoordelaars betrokken, wat de betrouwbaarheid van de resultaten verminderd.

Fleming et al. (2003) toonde aan dat wondsluiting beter verliep in de hechten–groep, gemeten met de REEDA-score op dag 1, 10 en 6 weken postpartum. Na 6 weken hadden: 

• 26 van de 31 vrouwen in de gehechte groep een volledig gesloten ruptuur na 6 weken
• 16 van de 36 in de niet-hechten groep een volledig gesloten ruptuur na 6 weken.

De gebruikte techniek bestond uit doorlopend hechten van de vaginawand, geknoopt hechten van de spierlaag en continu hechten van de huid. Langetermijnherstel werd in beide studies niet onderzocht.

Gordon et al. (1998) tonen aan dat: 

• Het weglaten van de huidhechting niet leidde tot meer infecties
• Niet tot een slechter wondherstel 
• Niet tot een toename in de noodzaak van het hechting bij een slecht genezen perineumwond 

Wat zeggen de onderzoeken over pijnbeleving?

In de studie van Lundquist et al. (2000) werd:

• Bij de vrouwen die waren gehecht pijn vaker beschreven als steek- of branderig, terwijl bij de vrouwen die niet waren gehecht de pijn als dof of drukkend werd ervaren. 
• Vrouwen die waren gehecht, bezochten vaker de verloskundige vanwege ongemak door de hechtingen en gaven aan dat de pijn hen meer hinderde bij dagelijkse activiteiten zoals zitten en lopen. 
• Ook gebruikten de vrouwen met hechtingen iets vaker pijnstillers (7 versus 3 vrouwen op dag 2-3), al was dit verschil niet significant. Er was geen verschil in langdurige pijn tussen de groepen, hoewel vrouwen in de gehechte-groep vaker ongemak ervaarden tot 12 weken.

Fleming et al. (2003) vonden:

• Geen significante verschillen in pijnscores of pijnbeleving tussen de groepen. 
• De pijnscores daalden in beide groepen gelijk, wat erop wijst dat hechten geen invloed had op het pijnverloop. 
• Er waren ook geen significante verschillen in het gebruik van pijnstilling of andere behandelingen zoals onder andere icepacks of Arnica (er is niet bekend in welke toedieningsvorm Arnica werd toegepast).

Gordon et al. (1998) toonden geen verschil in pijn op 24-48 uur of 10 dagen postpartum. Vrouwen zonder huidhechting meldden wel: 

• Minder vaak strakke hechtingen op dag 10 
• Minder last van pijn bij vrijen na 3 maanden (128 van de 828 vrouwen versus 162 van de 836 vrouwen)
• Minder behoefte aan het verwijderen van hechtingsmateriaal (59 van de 828 vrouwen versus 98 van de 836 vrouwen).

Wat zeggen de onderzoeken over borstvoeding?

In de studie van Lundquist et al. (2000) gaven 6 van de 38 vrouwen in de gehechte groep aan dat hun hechtingen een negatieve invloed hadden op de borstvoeding. Geen van de vrouwen gaf dit aan in de niet-gehechte groep. Dit verschil wordt gezien als significant. Met betrekking tot de duur van het geven van borstvoeding waren er geen significante verschillen.

Fleming et al. (2003) geeft aan dat ondanks dat er geen verschillen werden gezien in het gebruik van pijnstilling, er een hoger percentage borstvoeding werd gerapporteerd in de niet-hechten groep op elk meetmoment. De onderzoekers geven aan dat dit, ondanks dat dit niet gemeten is, kan wijzen op minder perineaal ongemak bij de niet-gehechte vrouwen.