4. Wat is het risico van zwangerschapscholestase voor de baby?

De hoge concentratie van galzure zouten in het bloed van de moeder leidt tot een hoge concentratie van galzure zouten bij de baby, omdat deze de placenta passeren. De galzure zouten worden in hoge concentraties in het vruchtwater, meconium en navelstrengbloed gevonden. De lever van de baby is nog onrijp en dat maakt de baby afhankelijk van de placenta voor de verwerking van deze galzure zouten.

Voor de baby zijn de volgende complicaties bij zwangerschapscholestase beschreven: meconiumhoudend vruchtwater, spontane vroeggeboorte, ademhalingsproblemen (RDS), asfyxie en sterfte.

Meconiumhoudend vruchtwater

• Een recente meta-analyse van Ovadia et al. (2019) vond een incidentie van meconiumhoudend vruchtwater van 19% bij zwangeren met zwangerschapscholestase, vergeleken met 11% bij zwangeren zonder zwangerschapscholestase.
• Een oudere studie uit 1996 (Alsulyman et al.) beschreef bij 44% van de zwangeren met zwangerschapscholestase de aanwezigheid van meconiumhoudend vruchtwater. Bij de groep zwangeren zonder zwangerschapscholestase kwam bij 7,6% meconiumhoudend vruchtwater voor.
• Glantz et al. (2004) bevestigt deze 44% bij zwangeren met een waarde van galzure zouten boven de 40 μmol/l. Tussen de 10-40 μmol/l komt meconiumhoudend vruchtwater bij 22% van de baringen voor. Wanneer er geen sprake is van zwangerschapscholestase, werd bij 21% van de baringen meconiumhoudend vruchtwater gezien. Dat is een relatief hoog percentage meconiumhoudend vruchtwater in de groep zonder zwangerschapscholestase, gezien in Nederland dit tussen de 5 tot 20% is, afhankelijk van zwangerschapstermijn.

Vermoed wordt dat de aanwezigheid van meconiumhoudend vruchtwater niet direct samenhangt met een probleem in de zuurstofhuishouding bij de baby. In sommige andere situaties is dit wel het geval, zoals beschreven staat in het artikel Meconiumhoudend vruchtwater. Uit dierproeven blijkt dat de galzure zouten zelf de darmen stimuleren waardoor de baby meconium loost in het vruchtwater (Smith & Rood, 2020). Meconiumhoudend vruchtwater is op zichzelf geen complicatie maar kan wel leiden tot onder andere het Meconium Aspiratie Syndroom. Zie voor meer informatie het artikel over Meconiumhoudend vruchtwater.

Een studie van Wikström et al. (2013) laat niet meer Meconium Aspiratie Syndroom zien bij zwangerschapscholestase. Er werd in deze studie een actief beleid gevoerd (zwangeren werden ingeleid bij 38 weken).

Spontane vroeggeboorte

Er komt vaker spontane vroeggeboorte bij zwangerschapscholestase voor: in de meta-analyse van Ovadia et al. (2019) beviel 13% van de zwangeren met zwangerschapscholestase (waarde galzure zouten > 10 μmol/l) voor de 37 weken in vergelijking met 4% in de groep zwangeren zonder zwangerschapscholestase. Het onderzoek van Glantz et al. (2004) liet zien dat zwangeren met een galzure zouten waarde van boven de 40 μmol/l, 16,7% kans hadden op een vroeggeboorte. Bij een waarde onder de 40 μmol/l was dit 2,2% en bij geen zwangerschapscholestase was dit 2,7%.

Uit dieronderzoek blijkt dat de galzure zouten kunnen leiden tot spontane vroeggeboorte, waarschijnlijk omdat deze het myometrium gevoeliger maken voor oxytocine (NVOG, 2011; Smith & Rood, 2020).

Ademhalingsproblemen na de geboorte

Uit een onderzoek in 2006 (Zecca et al.) bleek dat er bij zwangerschapscholestase vaker het Respiratory Distress Syndrome (RDS) voorkwam: 28,6% versus 14%. De onderzoeksgroep was relatief klein, de baby’s met RDS bij zwangerschapscholestase werden vergeleken met baby’s geboren bij dezelfde termijn zonder aanwezige zwangerschapscomplicaties.

Bij RDS ontplooien de longblaasjes van de baby onvoldoende of blijven ze onvoldoende ontplooid, door een tekort aan surfactant. Surfactant is een stof die bijdraagt aan het openhouden van de longblaasjes. Dit tekort komt vaak voor bij vroeggeboorte. Het vaker voorkomen van RDS is waarschijnlijk gerelateerd aan het hogere aantal vroeggeboortes (zowel spontaan als ingeleid) bij zwangerschapscholestase (Smit & Rood, 2020). Maar onderzoek bij dieren laat zien dat de galzure zouten ook kunnen zorgen voor een verminderde aanmaak van het surfactant (Zecca et al., 2006; Smith & Rood, 2020).
Ademhalingsproblemen na de geboorte kunnen ook voortkomen uit het Meconium Aspiratie Syndroom, maar in de verschillende onderzoeken is daar geen onderscheid in gemaakt.

Asfyxie

Galzure zouten kunnen zorgen voor het samentrekken van de bloedvaten van de placenta, wat invloed heeft op de toevoer van zuurstof naar de baby en zou kunnen leiden tot asfyxie (Smith & Rood, 2020). Meer over asfyxie lees je in het artikel Doptone en CTG tijdens de baring. De meeste onderzoeken naar asfyxie bij zwangerschapscholestase zijn relatief kleine onderzoeksgroepen en houden verschillende definities van asfyxie aan:

• Een meta-analyse van Cui et al. (2017) nam daarom asfyxie en ademhalingsproblemen na de geboorte samen, maar doet daarmee geen uitspraak over alleen asfyxie.
• Ovadia et al., 2019 benoemt ditzelfde probleem en doet geen uitspraak over asfyxie.
• Een Zweedse cohortstudie van Glantz et al. (2004) is de enige studie die inzicht geeft over asfyxie.  Hierbij is asfyxie gedefinieerd bij een Apgar score van <7 na 5 minuten en een pH-waarde van <7.05. Bij een concentratie van galzure zouten tussen de 10 en 40 μmol/l werd bij 6,3% van de baby’s asfyxie gezien in vergelijking met 5,4% van de baby’s waarbij geen sprake was van cholestase in de zwangerschap. Bij een waarde boven de 40 μmol/l nam de kans toe op asfyxie naar 13,5%. Er is hier geen onderscheid gemaakt (zoals in sommige andere onderzoeken) tussen boven de 40 μmol/l en boven de 100 μmol/l. Er is ook niet gekeken naar de uitkomsten op lange termijn.

Sterfte

De richtlijn van de NVOG (2011) laat zien dat uit onderzoeken uit 1964 tot 1988 blijkt dat de kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap toeneemt wanneer er sprake is van zwangerschapscholestase. De prevalentie in de verschillende onderzoeken loopt uiteen van 0,85% tot 15%. Deze onderzoeken bevatten relatief kleine onderzoeksgroepen.

Het vermoeden is dat de hoge concentratie galzure zouten de hartspiercellen van de baby beïnvloeden, wat kan leiden tot hartritmestoornissen en uiteindelijk tot sterfte. Chronische placenta insufficiëntie lijkt niet de oorzaak van de verhoogde kans op sterfte. De placenta’s van baby’s die overleden tijdens een zwangerschap waarbij sprake was van zwangerschapscholestase, vertoonden namelijk alleen tekenen van acute hypoxie, en niet van een langdurig probleem. Wel lijkt er bewijs dat de galzure zouten zorgen voor vasoconstrictie (vernauwing van de bloedvaten) bij de placenta, wat zou kunnen leiden tot sterfte bij de baby (Smith & Rood, 2020).

Hieronder worden aantal recente onderzoeken beschreven over babysterfte bij zwangerschapscholestase:

• Het onderzoek van Glantz et al. (2004) is het eerste onderzoek dat een grotere groep van bijna 700 zwangeren met zwangerschapscholestase onderzocht. In dit onderzoek overleden 3 baby’s, waarvan 2 gerelateerd aan de zwangerschapscholestase (0,29%). Omdat babysterfte een zeldzame complicatie is, is deze groep eigenlijk nog te klein om een conclusie op te kunnen baseren.
• Geenes et al. (2009) onderzochten eveneens een grotere groep zwangeren, waarbij 713 zwangeren met ernstige zwangerschapscholestase (>40 μmol/l) werden vergeleken met zwangeren zonder zwangerschapscholestase. In de groep zwangeren zonder cholestase overleed 0,5% van de baby’s in vergelijking met 1,5% in de groep zwangeren met waarden boven de 40 μmol/l. Bij tweederde van de baby’s die overleden was er ook sprake van andere zwangerschapscomplicaties.

In deze onderzoeken is geen onderscheid gemaakt in waarden boven de 40 μmol/l.

• Een recente meta-analyse van Ovadia et al. (2019) maakt wel onderscheid in waarden boven de 40 μmol/l. Zij laten zien dat tot een waarde van 99 μmol/l de kans op sterfte even groot is als wanneer een zwangere geen zwangerschapscholestase heeft. Bij een waarde van galzure zouten van boven de 100 μmol/l neemt deze toe van 0,28% naar 3,44%. Een latere systematische review van Di Mascio et al. (2021) bevestigt deze bevindingen.
• Een Zweedse cohortstudie (Wikström et al., 2013) liet geen verschil in sterfte zien bij zwangerschapscholestase en geen zwangerschapscholestase, wanneer er een actief beleid gevoerd werd (waarbij bij 38 weken ingeleid werd).