4. Voor- en nadelen van intuïtief en geïnstrueerd persen

In vergelijking met intuïtief persen, verhoogt de kracht van de buikspieren van de moeder bij geïnstrueerd persen de druk in de buik. Daardoor komt er ook een grotere druk op de placenta, de baby en de bekkenbodem van de moeder. Hierdoor zou de doorbloeding van de placenta kunnen afnemen, waardoor de baby minder zuurstofrijk bloed ontvangt (Healy et al., 2019; Roberts, 2002). Barenden die actief persten met een ruggenprik, verhoogden in een Amerikaans onderzoek de druk in de baarmoeder met 62% ten opzichte van de druk in de baarmoeder zonder dat ze actief meepersten (Buhimschi et al., 2002). Hoe groot het drukverschil is bij barenden zonder ruggenprik, is niet onderzocht. Mogelijk heeft deze drukverhoging effect op de duur van de persfase en het welzijn van zowel moeder als kind. In de wetenschappelijke literatuur is discussie over nut en noodzaak van persinstructies (Yao et al., 2022; Shinozaki et al., 2022; Lemos et al., 2017; Lee et al., 2019, Bloom et al., 2006).

De voor- en nadelen van intuïtief en geïnstrueerd persen voor de baby, de moeder en de duur van de persfase, bespreken we aan de hand van de volgende meest relevante studies:

• de systematische review van Shinozaki et al. (2022), waarin 17 onderzoeken zijn meegenomen met in totaal 4.606 vrouwen die een eerste kind kregen;
• de systematische review van Yao et al. (2022) die 10 onderzoeken met in totaal 1.510 vrouwen zonder ruggenprik analyseerden;
• de Cochrane-systematische review van Lemos et al. (2017), waarin 8 onderzoeken betrokken zijn met in totaal 884 vrouwen;
• de Australische retrospectieve cohortstudie van Lee et al. (2019) met in totaal 10.000 vrouwen.

Kanttekening: de kwaliteit van de onderzoeken die in deze systematische reviews zijn meegenomen, is matig tot zeer laag, de heterogeniteit is groot en de steekproeven zijn klein. Vooral bij subgroepanalyses en bij zeldzame afwijkingen is het daardoor moeilijk om betrouwbare conclusies uit deze onderzoeken te trekken. Bovendien bevatten de drie systematische reviews veel dezelfde onderzoeken. Omdat Yao et al. (2022) de meest recente en complete studie is, is dit de meest relevante studie. Shinozaki et al. (2022) kijken naar aanvullende uitkomstmaten, namelijk urine-incontinentie na de bevalling. De retrospectieve cohortstudie van Lee et al. (2019) is relevant vanwege de grote steekproef en vanwege dat zowel de etniciteit als het zorgsysteem van Australië vergelijkbaar is met Nederland.

Duur van de persfase

Veel verloskundigen gebruiken geïnstrueerd persen omdat het de persfase zou verkorten. Dit wordt echter niet overtuigend onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek.

• Drie systematische reviews vonden geen verschil in duur van de persfase tussen intuïtief en geïnstrueerd persen (Yao et al., 2022; Shinozaki et al. 2022; Lemos et al., 2017).
• Máár: als de vier kwalitatief beste onderzoeken uit Lemos et al. (2017) als subgroep worden geanalyseerd, duurt de persfase gemiddeld 18 minuten korter (95% BI 5,28 – 29,95).
• Lee et al. (2019) vindt juist een langere persfase bij geïnstrueerd persen. Bij vrouwen die bevielen van een eerste kind duurde de persfase bij geïnstrueerd persen gemiddeld 14 minuten langer (95% BI 12,0 – 16,8). Bij vrouwen die van een volgend kind bevielen was dit gemiddeld 8 minuten. Bovendien hadden vrouwen die bevielen van een volgend kind bij geïnstrueerd persen een hogere kans op een persfase van meer dan 60 minuten (aOR 2,8; 95% BI 2,0 – 3,9) (Lee et al., 2019).

Effecten op de baby

Er lijkt geen verschil te zijn tussen geïnstrueerd en intuïtief persen in Apgarscore 5 minuten na de geboorte (Yao et al., 2022; Lemos et al., 2017; Lee et al., 2019). Mogelijk is er wel een verschil in het aantal baby’s dat wordt opgenomen op de NICU, een speciale intensive care voor baby’s.

• Lemos et al. (2017) en Yao et al. (2022) vinden bij onderzoek onder 393 baby’s geen verschil in Apgarscore na 5 minuten bij intuïtief en geïnstrueerd persen (beide studies analyseerden dezelfde onderzoeken).
• Lee et al. (2019) vindt na analyse van 10.000 bevallingen ongeveer 1,5 keer hogere kans op NICU-opname na geïnstrueerd persen, in vergelijking met intuïtief persen (aOR 1,5; 95% BI 1,1 – 1,8). Bovendien werden in dit onderzoek baby’s ongeveer 1,4 keer zo vaker gereanimeerd na geïnstrueerd persen (aOR 1,4; 95% BI 1,1 – 1,9).
• Kleinere onderzoeken van lagere kwaliteit namen ook andere aspecten van het welzijn van de baby mee. Er werden geen verschillen gevonden in CTG-afwijkingen (afwijkende hartslag van de baby tijdens de bevalling), de kans op meconiumhoudend vruchtwater en navelstreng-pH (een maat voor de verzuring van de baby tijdens de bevalling) (Koyucu & Demerci, 2017; Vaziri, 2016; Yildirim & Beji, 2008).

Kortom: waarschijnlijk hebben baby’s na geïnstrueerd persen geen lagere Apgarscore. Mogelijk is er wel een iets hogere kans op NICU-opname en reanimatie van de baby. Het tot nu toe beschikbare wetenschappelijk onderzoek vindt in ieder geval geen negatieve effecten van intuïtief persen ten opzichte van geïnstrueerd persen.

Effecten op de moeder

Ruptuur of episiotomie
Mogelijk hebben moeders die intuïtief persen bijna twee keer zo vaak een gaaf perineum na de bevalling, in vergelijking met geïnstrueerd persen (RR 1,83; 95% BI 1,17 – 2,88) (Shinozaki et al., 2022). Er lijkt geen verschil te zijn in het aantal derde- en vierdegraadsrupturen (Yao et al., 2022; Lemos et al., 2017; Shinozaki et al., 2022; Lee et al., 2019). Kortom: mogelijk is de kans op uitscheuren kleiner bij intuïtief persen, maar de kans op uitscheuren met schade aan de kringspier van de anus is gelijk. Lees meer hierover in het artikel ‘Ruptuur en episiotomie’.

Over de kans op een knip verschillen de wetenschappelijke onderzoeken. Sommige onderzoeken vinden geen verschil in de kans op een knip (Shinozaki et al., 2022; Yao et al., 2022; Lemos et al., 2017), terwijl andere een grotere kans op een knip vinden bij geïnstrueerd persen (Lee et al., 2019). Bij een eerste kind zou de kans op een knip ongeveer 1,8 keer zo groot zijn bij geïnstrueerd persen (aOR 1,8; 95% BI 1,4 – 2,3); bij een volgend kind zou deze kans 2,7 keer zo groot zijn bij geïnstrueerd persen (aOR 2,7; 95% BI 2,0 – 3,6).

Urine-incontinentie
Shinozaki et al. (2022) onderzocht het effect van beide persmethoden op de kans op urine-incontinentie na de bevalling. Zij drukten dit uit in een urine-incontinentiescore (SMD). Intuïtief persen leidde tot een lagere urine-incontinentiescore (SMD -0,18, 95% BI -0,31 tot -0,04), drie en twaalf maanden na de bevalling.

Keizersnede
De kans op een keizersnede lijkt kleiner bij intuïtief persen. Yao et al. (2022) geven als resultaat dat de kans op een keizersnede bij intuïtief persen ongeveer 0,4 keer zo groot is als bij geïnstrueerd persen (4 trials, 645 bevallingen; RR 0,42; 95% BI 0,19 – 0,94). Dit betekent dat de kans op een keizersnede bij geïnstrueerd persen ongeveer twee keer zo groot zou zijn als bij intuïtief persen. Er is geen verschil in de kans op een kunstverlossing (Yao et al., 2022; Lemos et al., 2017).

Beleving van de barende
Er zijn opvallend weinig onderzoeken die de beleving van de moeder analyseren. Alleen Yildirim & Beji (2008) vroegen de bevallen vrouwen naar hun mening over de gebruikte persmethode. Zij deden dat in de vorm van een gestandaardiseerde vragenlijst, waarna een score wordt bepaald (Postpartum Interview Form). Vrouwen gaven hun persfase gemiddeld een hoger cijfer als zij intuïtief hadden geperst (score bij geïnstrueerd gemiddeld 42,7 en bij intuïtief gemiddeld 53,2, op een schaal van 120; p < 0,01). Het gaat echter om een kleine studie van lage kwaliteit met een groot cultuurverschil met de Nederlandse situatie. Het onderzoek is uitgevoerd in Turkije, waar begeleiding van de bevalling meestal plaatsvindt door de gynaecoloog en bij 80% van de bevallingen een knip wordt gezet.