6. Wat is de onderbouwing van de harttonen intermitterend of continue registreren?

Het beluisteren van de harttonen met doptone/toeter/fetoscoop en het CTG werd geïntroduceerd in de verloskunde zonder dat daar wetenschappelijk onderzoek aan vooraf is gegaan. Dit maakt het ingewikkeld om echt een uitspraak over het nut van harttonen luisteren te doen, omdat er geen onderzoek is waarbij luisteren naar de harttonen is vergeleken met níet luisteren naar de harttonen. Het meeste onderzoek is gedaan naar intermitterend versus continue registratie.

In 2017 publiceerde Alfirevic et al. een Cochrane review over CTG-registratie bij vrouwen met een laag risico en vrouwen met een hoog risico. Verscheidene RCT’s werden daarin onder de loep genomen met in totaal 37.000 vrouwen. Zij werden willekeuring in 2 groepen ingedeeld: doptone (intermitterende registratie) of continue CTG-registratie. De doptone werd in de meeste onderzoeken frequent ingezet, waarbij tijdens de ontsluiting elke 15 tot 30 minuten werd geluisterd en in de persfase elke 5 minuten. De meeste RCT’s waren gepubliceerd in de jaren ’70 en ’80 van de vorige eeuw. Hierdoor is het lastig om een uitspraak te doen over de onderbouwing van doptone ten opzichte van CTG-gebruik tijdens de baring in de huidige setting. In de tussentijd is er namelijk veel veranderd, wat zowel een positief als een negatief effect zou kunnen hebben. Belangrijke uitkomsten van dit onderzoek (aangevuld met andere onderzoeken) zijn:

• Cerebrale parese
  In beide groepen komt cerebrale parese even vaak voor. Continue CTG-registratie leidt dus niet tot een afname van cerebrale parese. De kans op een fout-positieve uitslag is 99,8% bij CTG gebruik. Dat betekent dat als er een vermoeden is op ernstige asfyxie die kan leiden tot cerebrale parese, dat bij maar 2 op de 1000 baby’s ook daadwerkelijk het geval is, zelfs als er late deceleraties of verminderde variabiliteit zichtbaar is (Nelson et al., 1996; ACOG, 2009, Sartwelle & Johntson, 2014).
  Ondanks de datering van de onderzoeken, kunnen we ook vandaag de dag zien dat de prevalentie van cerebrale parese sinds 1985 gelijk blijft, ondanks het veelvuldig gebruik van het CTG in Nederland (Van Naarden & Braun, 2016). Dit komt vermoedelijk doordat het grootste deel van de baby’s met cerebrale parese dit al vóór de baring ontwikkelt en dus niet door asfyxie tijdens de baring komt (Ellenberg & Nelson, 2013).
• Sterfte
  In het onderzoek van Alfirevic et al. (2017) is geen verschil in babysterfte tussen de groep waarbij de harttonen van de baby met de doptone werden beluisterd in vergelijking met de groep die CTG-registratie ontving. Echter, de onderzoeksgroep zou groter (50.000 barenden) moeten zijn om echt een verschil aan te kunnen tonen, omdat sterfte van de baby een zeldzame gebeurtenis is.
  Een meta-analyse van Small et al. (2019) laat zien dat ook in hoog risico zwangerschappen de kans op sterfte van de baby niet afneemt door de inzet van het CTG.
• Neonatale convulsies (epileptische activiteit)
  In de groep barenden met CTG-registratie kwamen er minder vaak convulsies voor bij de baby: 0,15% versus 0,3% bij de groep barenden die registratie van de harttonen middels doptone ontving (Alfirevic et al., 2017). Dit leidt tot een NNT van 1:667, wat betekent dat 667 barenden voor CTG-registratie moeten kiezen, om bij 1 baby convulsies te voorkomen. Het lastige is dat niet gekeken is wat het effect van deze convulsies bij de baby’s op lange termijn waren.
• Keizersnede & vacuümbevalling 
  Barenden die CTG-registratie ontvingen hebben meer kans op een keizersnede en meer kans op een vacuümbevalling (Alfirevic et al., 2017). Ten tijde van de onderzoeken, was de algehele kans op een keizersnede in de verschillende ziekenhuizen tussen de 2,3% en 35%, waarbij tweederde van de resultaten komt uit een onderzoek met een keizersnedepercentage van 2,3%. Hierdoor is het percentage keizersnedes in de groep met doptone registratie 3,6% en met CTG-registratie 5,9%. Vandaag de dag is in ziekenhuizen het keizersnedepercentage veel hoger dan in de jaren ’70 en ’80 (alhoewel het in Nederland niet zo hoog is als in sommige andere Westerse landen). Wanneer we dit omrekenen naar de huidige situatie, wordt vermoed dat voor elke 11 vrouwen die het CTG ontvangen, 1 vrouw éxtra een keizersnede krijgt, in vergelijking met de vrouwen waarbij de doptone wordt ingezet. Ondertussen is er ook een ontwikkeling doorgemaakt in het interpreteren van de CTG’s, wat een gunstige invloed op het aantal keizersnedes kan hebben. Maar anderzijds ontvangen veel meer barenden momenteel tweedelijnszorg en CTG-registratie, wat juist weer een ongunstige invloed zou kunnen hebben op de hoeveelheid keizersnedes. Wat het CTG-gebruik dus daadwerkelijk doet op het percentage keizersnedes en vacuümbevallingen in de huidige Nederlandse setting, weten we dus niet.
• Hoog risico
  In de verschillende onderzoeken die Alfiveric et al. (2017) gebruiken voor hun meta-analyse, is geen consensus over wat een ‘hoog risico’ betekent. Zo werd in het onderzoek van MacDonald et al. (1985) gesproken over laag risico bij het toedienen van synthetische oxytocine. Dit maakt dat we voor de verschillende hoog risico indicaties waarbij de NVOG (2013) CTG-registratie aanbeveelt, geen uitspraken kunnen doen wat het effect is van deze CTG-registratie.
• Intermitterend versus continue CTG-registratie
  Een Zweedse RCT onder 4000 barenden laat zien dat er geen verschil in uitkomsten bij de baby was, tussen continue CTG-registratie of intermitterende CTG-registratie. Onder intermitterend werd verstaan: elke 2 tot 2,5 uur ongeveer 10 tot 30 minuten CTG in combinatie met elke 15 tot 30 minuten doptone gebruik  wanneer er geen CTG-registratie was (Herbst & Ingemarsson, 1994).
• STAN
  Wanneer het STAN in plaats van het CTG wordt gebruikt, worden er minder MBO’s verricht (voor meer informatie zie Wat is het MBO en wat is de onderbouwing van het MBO tijdens de baring?) en is er een daling in het aantal vacuümbevallingen zichtbaar. Er zijn alleen geen aanwijzingen voor betere uitkomsten voor de baby. De NVOG (2013) beveelt de STAN daarom niet algemeen aan (Schuit et al., 2013).
• Continue persoonlijke begeleiding
  Het gebruik van de doptone biedt een belangrijk voordeel ten opzichte van CTG-registratie, namelijk continue persoonlijke begeleiding, of in ieder geval begeleiding waarbij regelmatig contact is met de zorgverlener. Continue begeleiding kan zorgen voor:
  • Minder angst (en zoals eerder omschreven, kunnen angst en hypoxie soms samengaan);
  • Meer kans op een vaginale baring (zonder synthetische oxytocine);
  • Minder kans op pijnstilling;
  • Minder kans op vacuümbevalling of keizersnede
  • Minder kans op een lage Apgar score bij de baby (Bohren et al., 2017).

Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dus dat CTG-registratie niet zorgt voor betere uitkomsten voor moeder en kind (zowel voor sterfte als voor cerebrale parese), maar CTG-registratie wel leidt tot een grotere kans op een keizersnede of vacuüumbevalling. In deze conclusie moeten we meenemen dat de onderzoeken relatief oud zijn en dat we niet precies weten wat effect is van het CTG in de huidige Nederlandse situatie.

Meerdere onderzoekers spreken hun zorgen uit over het gebrek aan wetenschappelijk bewijs dat het CTG zorgt voor betere uitkomsten voor moeder en kind, ook niet voor barenden met een hoger risico op asfyxie. En het effect wat een keizersnede kan hebben op de lange termijn, en ook consequenties heeft voor mogelijke volgende zwangerschappen (Small et al., 2019; Alfirevic et al., 2017; Sartwelle & Johntson, 2014).