5. Hoe kan de conditie van de baby tijdens de baring worden bepaald met het CTG?

Het cardiotocogram (CTG) kan uitwendig of inwendig worden uitgevoerd. Wanneer het CTG uitwendig wordt uitgevoerd, krijgt de barende een transducer en een toco op haar buik, die door 1 of 2 banden op hun plek gehouden worden. De transducer werkt in principe hetzelfde als de doptone en registreert de harttonen. De toco registreert de weeënfrequentie (maar niet hoe krachtig de weeën zijn!) en sommigen ook de hartslag van de moeder. Veel ziekenhuizen hebben een draadloos CTG, waarbij de transducer en toco niet met een draad aan het apparaat vast zitten. De uitslagen van alle metingen zijn zichtbaar op een scherm in de kamer en ook altijd zichtbaar in een aparte kamer waar de zorgverleners er continue zicht op hebben. Bij bepaalde afwijkende harttonen of slechte registratie, geeft het CTG een alarmsignaal af.

Schedelelektrode

Wanneer het CTG inwendig wordt uitgevoerd, wordt de toco nog steeds op de buik van de barende aangebracht, maar om de hartslag te registreren wordt een schedelelektrode (metalen draadje) aangebracht in de hoofdhuid (of in de huid van de bil indien het een stuitligging is) van de baby (zie foto). De schedelelektrode wordt ingezet wanneer bij uitwendig meten er matige of geen registratie is, of wanneer er twijfel is of de harttonen die geregistreerd worden, van de baby of de moeder zijn. Vooral in bepaalde houdingen of onder water registreert de uitwendige transducer niet altijd optimaal. In sommige ziekenhuizen wordt de schedelelektrode standaard ingezet.

De nadelen van een schedelelektrode zijn:

• De vliezen moeten gebroken zijn of worden gebroken door de schedelelektrode.
• Het is pijnlijk voor de baby (dit wordt vaak niet benoemd, maar als we de schedelelektrode in onze eigen huid draaien, dan is dat onprettig of pijnlijk).
• Het veroorzaakt een wondje op het hoofd van de baby, die kan gaan ontsteken.
  De onderbouwing hiervan berust met name op losse cases, er is geen grootschalig onderzoek naar gedaan (Okada et al., 1977; Fick & Woerdeman, 2022).
• Het plaatsen van de schedelelektrode vinden sommige barenden een vervelende of pijnlijke handeling.

Wanneer het CTG -uitwendig of inwendig- is aangesloten, kan deze continue of intermitterend worden uitgevoerd. Op de meeste plekken is het gewoon om continue registratie van het CTG aan te bieden. Op sommige plekken wordt het CTG intermitterend aangeboden, waarbij het CTG af en toe gestopt wordt.

STAN

Een nieuwere vorm van CTG-registratie is de ST-analyse, ook wel STAN genoemd. De STAN is een apparaat die een electrocardiogram (ECG) van het hart van de baby maakt door middel van een schedelelektrode. Het principe achter de STAN is dat het de zuurstofvoorziening van het hart beoordeelt, waarbij het CTG alleen de frequentie van het hart registreert. Na het aansluiten berekent het STAN-apparaat de basiswaarde (de basishartfrequentie en zuurstofvoorziening) van de baby en gaat daarna over op het analyseren van het ECG, waarbij dit steeds vergeleken wordt met de basiswaarde. Als dit afwijkend is, geeft de STAN een signaal en moet het door de zorgverlener worden beoordeeld. De zorgverlener beoordeelt dan of er actie nodig is of dat er kan worden afgewacht (NVOG, 2013; Chandraharan, 2017). In 2012 werd STAN in 30% van de ziekenhuizen in Nederland gebruikt (NVOG, 2013).

Wanneer wordt het CTG ingezet tijdens de baring?

Momenteel wordt het CTG geadviseerd bij barenden die een verhoogd risico hebben op asfyxie bij de baby. Over het algemeen geldt dat overal in de tweedelijnszorg het CTG wordt gebruikt om de harttonen van de baby te registreren tijdens de baring.

In de richtlijn van de NVOG worden de volgende indicaties aangehouden (waarbij niet elke indicatie direct gerelateerd is aan een verhoogde kans op asfyxie):

• “(Zwangerschapshypertensie) – pre-eclampsie
• Medicamenteus behandelde diabetes (DM type 1, 2 en diabetes gravidarum)
• Maternale ziekte, die gepaard gaat met verhoogd risico op asfyxie
• Foetale ziekte, die gepaard gaat met verhoogd risico op asfyxie
• Morbide obesitas (BMI > 40)
• Intra-uteriene groeivertraging
• Bloedgroepsensibilisatie
• Overmatig vaginaal bloedverlies
• Littekenuterus (bijv. na sectio caesarea)
• Inleiding van de baring (vanaf moment dat patiënt in partu is)
• Bijstimulatie met oxytocine
• Pijnstilling (medicamenteus regionaal, bijv. epidurale analgesie of systemisch continu, bijv. Remifentanil)
• Koorts (>38 °C)
• Verdenking intra-uteriene infectie
• Serotiniteit
• Langdurig gebroken vliezen (>24 uur à terme)
• Vermoeden op overmatige uterusactiviteit
• Meconiumhoudend vruchtwater
• Afwijkend CTG bij intermitterende CTG-bewaking
• Afwijkende harttonen bij doptone (of toeter of fetoscoop) gebruik
• Niet-vorderende uitdrijving
• (N.B. stuitligging en meerlingzwangerschap vallen buiten het bestek van deze richtlijn)” (NVOG, 2013).

Interpretatie

Het CTG heeft een grote inter- en intraobserver variabiliteit (NVOG, 2013). Intraobserver variablitieit is als één zorgverlener, hetzelfde CTG meerdere keren te zien krijgt, maar het CTG niet hetzelfde interpreteert. Interobserver variabiliteit is als meerdere zorgverleners hetzelfde CTG, anders interpreteren. Als deze variabiliteit hoog is, is er dus sprake van veel verschil in interpretatie, zoals bij het CTG het geval is.
Een test heeft echter het meeste nut, als er een duidelijke uitslag is, waarnaar gehandeld kan worden. Doordat het CTG zo wisselend wordt geïnterpreteerd, is het de vraag in hoeverre het CTG daadwerkelijk nuttig is. Oftewel; de hoge inter- en intraobserver variabiliteit van het CTG, verkleint de doelmatigheid van het CTG (NVOG, 2013).

Om te zorgen dat er minder verschil is in de interpretaties van CTG’s, zijn er richtlijnen over het interpreteren van het CTG geïntroduceerd. In 1987 waren er ruim 20 verschillende richtlijnen over het interpreteren van het CTG. In Nederland beveelt de NVOG de FIGO-classificatie aan, deze wordt hieronder besproken. Omdat de CTG-interpretatie van Edwin Chandraharan ook in Nederland steeds meer aandacht krijgt en gericht is op het verminderen van het aantal interventies bij CTG-gebruik, wordt ook onder de aandacht gebracht in dit artikel.

NVOG (FIGO-classificatie)

De NVOG heeft gekozen om de FIGO-classificatie aan te houden bij het beoordelen van het CTG, omdat hier internationale consensus over is bereikt. Zo wordt deze classificatie ook in de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk en Canada gebruikt. Het advies is om tijdens de ontsluiting elk uur het CTG te beoordelen en tijdens de persfase elke 15 minuten (NVOG, 2013).

Afbeelding 1, richtlijn Intrapartum foetale bewaking (NVOG, 2013)

Het beleid dat wordt aangehouden op basis van het CTG is als volgt:

• ‘Normaal CTG: afwachtend beleid, waarschijnlijk is de baby in goede conditie.
• Suboptimaal CTG: mogelijke oorzaak voor het suboptimale CTG opheffen, aanvullende diagnostiek overwegen.
• Abnormaal CTG: mogelijke oorzaak voor het suboptimale CTG opheffen, aanvullende diagnostiek overwegen of overwegen om de baring te beëindigen. Overleg met gynaecoloog overwegen.
• Preterminaal CTG: baring beëindigen. Onmiddellijk overleg met gynaecoloog’ (NVOG, 2013).

Chandraharan

Edwin Chandraharan, een Britse gynaecoloog, maakte zich zorgen om de toename aan interventies door CTG-gebruik, zonder verbetering van de uitkomsten (dit wordt verder toegelicht in de volgende paragraaf). In zijn boek (2017) is hij sceptisch over de meest voorkomende manieren van interpreteren. Hij beschrijft dat de meeste interpretaties gebaseerd zijn op het patroon waarbij er onvoldoende kennis is over hypoxie bij baby’s, en er met name bij deceleraties al snel paniek optreedt, met onnodig ingrijpen tot gevolg. Volgens hem zijn deze verkeerde interpretaties, de grote oorzaak in de toename in keizersneden en vacuümbevallingen, zonder dat de sterfte of cerebrale parese afneemt. In zijn boek beschrijft hij tot in detail zijn visie, onderbouwd met (wetenschappelijke) literatuur (Chandraharan, 2017). In Nederland volgen steeds meer ziekenhuizen de scholing gebaseerd op zijn theorie.

Chandraharan beschrijft de volgende checklist voor het interpreteren van het CTG (de achtergrondinformatie bij deze checklist, staat beschreven in de paragraaf Wat zijn normale harttonen tijdens de baring en wat zijn afwijkende harttonen?). De rij links is het gedeelte van de checklist dat afgelezen kan worden van de CTG. Vervolgens zegt dat iets over de conditie van de baby. Bijvoorbeeld; als de basishartfrequentie passend is bij de zwangerschapstermijn, zijn er geen zorgen om het myocard.

Wanneer je naar het FIGO-classificatie systeem kijkt in vergelijking met Chandraharan, zie je dat Chandraharan met name een andere beoordeling van de deceleraties aanhoudt waarbij volgens hem alleen de ondiepe late deceleraties relevant zijn. Hij wil het beoordelen ook meer individualiseren.

Voor beide manieren van interpreteren is van belang dat er een scholing aan vooraf gaat, zodat de zorgverlener leert om de interpretaties te begrijpen en toe te passen. Naast de richtlijn voor het interpreteren, draagt dit bij aan het verkleinen van de inter- en intraobserver variabiliteit. Recente onderzoeken laten zien dat dit verschil wel afneemt, maar nog steeds groot is; met name bij CTG’s die beoordeeld worden als ‘suboptimaal’ of ‘abnormaal’ (Hruban et al., 2015; Garabedian et al., 2017).