In Nederland krijgt 0,1 tot 2,0% van de zwangeren in de tweede helft van de zwangerschap te maken met hevige jeuk in combinatie met een hoge waarde van galzure zouten in het bloed. Oftewel; zwangerschapscholestase. Meestal wordt geadviseerd om de baring eerder in te leiden, vanwege de mogelijke complicaties die kunnen optreden bij zwangerschapscholestase. Het beleid kan verschillen: niet alle ziekenhuizen houden dezelfde afkapwaarden van galzure zouten in het bloed aan.
Hoe ontstaat zwangerschapscholestase?
Gal wordt in de lever gemaakt en opgeslagen in de galblaas. Wanneer de doorstroom van gal van de lever naar de galblaas vertraagt of stopt, ontstaat er een ophoping van galzure zouten in de lever, en komen de galzure zouten in de bloedbaan terecht. Daarbij komt (hevige) jeuk voor, terwijl er geen sprake is van huidafwijkingen. De jeuk is vaak het heftigst op handpalmen en voetzolen, maar kan over het hele lichaam voorkomen. Meestal nemen de jeukklachten in de avond en ‘s nachts toe, wat kan leiden tot slaapproblemen.
Hoe vaak komt het voor?
In Nederland krijgt 0,1 tot 2,0% van de zwangeren in de tweede helft van de zwangerschap te maken met deze complicatie, die zwangerschapscholestase genoemd wordt. Zij hebben hevige jeuk in combinatie met een hoge waarde van galzure zouten van > 10 μmol/l.
Het advies is om bij de aanwezigheid van zwangerschapscholestase de zorg over te dragen aan de tweedelijn, waar medicatie tegen de jeuk voorgeschreven kan worden. De meest gebruikte en meest onderzochte medicatie is ursodeoxycholzuur. De onderzoeken zijn het niet eens over of zwangeren baat hebben bij deze medicatie. Het gebruik van de medicatie vermindert de kans op complicaties niet.
Wat is de oorzaak van zwangerschapscholestase?
Er zijn verschillende factoren die de leverfunctie in de zwangerschap (en daarmee de doorstroom van gal) kunnen beïnvloeden. Meestal ontstaat zwangerschapscholestase door een combinatie van factoren. Hieronder benoemen we de factoren kort, in het artikel wordt dit verder toegelicht.
- Oestrogeen
De verhoogde concentratie van oestrogenen vanaf ongeveer 30 weken zwangerschap kan (waarschijnlijk in combinatie met een genetische aanleg) leiden tot zwangerschapscholestase. - Progesteron
Progesteron speelt waarschijnlijk ook een rol bij het ontstaan van zwangerschapscholestase. - Genmutatie
Een genmutatie kan de oorzaak zijn van het ontstaan van zwangerschapscholestase. Een dergelijke genmutatie komt bij 10 tot 15% van de zwangeren met zwangerschapscholestase voor. - Medicatie
Van een aantal soorten medicatie is bekend dat ze kunnen bijdragen aan het ontstaan van zwangerschapscholestase. De volledige lijst is hier te vinden. - Voeding
Waarschijnlijk zijn er nog meer factoren die een rol spelen in het ontstaan van zwangerschapscholestase, waarbij voeding een rol zou kunnen spelen.
In het volledige artikel wordt er verder ingegaan op welke zwangeren een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van zwangerschapscholestase.
Tot welke complicaties kan zwangerschapscholestase leiden?
Bij de baby:
- Meer kans op meconiumhoudend vruchtwater (geen complicatie an sich, wel meer kans op Meconium Aspiratie Syndroom);
- Meer kans op spontane vroeggeboorte;
- Mogelijk meer kans op ademhalingsproblemen;
- Meer kans op asfyxie;
- Afhankelijk van de waarde meer kans op overlijden van de baby.
- De exacte getallen en context worden in het artikel verder uitgelegd.
Bij de zwangere:
- Meer kans op fluxus: dit wordt in sommige onderzoeken genoemd, maar is niet gefundeerd met goed wetenschappelijk onderzoek;
- Associatie met pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes.
Wat is het beleid?
Behandeling van de jeuk
- Lokaal: Koelzalf FNA, lotio alba FNA en levomentholcrème 1% FNA of gel 1% FNA, lidocaïne-levomentholgel 1/1% FNA, zijn veilige middelen in de zwangerschap.
- Ursodeoxycholzuurtabletten (Ursochol of Ursofalk): startdosering 10 mg/kg/dag en zo nodig te verhogen naar maximaal 20 mg/kg/dag. Dit is het meest gebruikt en onderzochte medicijn bij zwangerschapscholestase.
- Colestyramine: niet geregistreerd voor zwangerschapscholestase maar wel voor jeuk.
- Dexamethason: geen eerste keus behandeling en terughoudendheid wordt geadviseerd (lijkt bij zwangeren van Aziatische of Zuid-Amerikaanse afkomst beter te werken dan Ursochol).
- Antihistaminica (bijvoorbeeld hydroxyzinetabletten 25-50 mg per/dag), vanwege het sedatieve effect kan dit bijdragen aan nachtrust, er is geen significant effect op de jeuk beschreven.
- Vitamine K: 1 maal daags 10 mg bij ontkleurde ontlasting, colestyraminegebruik of een afwijkende bloedstolling (specifiek: bij een verlengde protrombinetijd) (NVOG, 2011).Er zijn verschillende soorten medicatie die kunnen worden voorgeschreven voor de jeuk.
Actief beleid, wat inhoudt:
- Het in de gaten houden van de galzure zouten (dus regelmatig opnieuw bloedprikken om de galzure zouten te bepalen, er wordt geen frequentie genoemd).
- Tijdens de baring de conditie van de baby bewaken met het CTG in verband met het verhoogde risico op asfyxie.
- Inleiden:
- Het advies is om inleiden bij 39 weken te bespreken met zwangeren die een waarde van galzure zouten van 10-39 umol/L hebben;
- Het advies is om inleiden bij 38 weken te bespreken met zwangeren die een waarde van galzure zouten van 39-99 umol/L hebben;
- Het advies is om een inleiding bij/vanaf 36 weken aan te bieden aan zwangeren die een waarde van galzure zouten van 100 umol/L of hoger hebben.
Lees meer over inleiden in het artikel Inleiden van de bevalling.
Is afwachten een optie?
Bij waarden tot 100 μmol/l lijkt het verantwoord om af te wachten met inleiden, maar dit is ook afhankelijk van de conditie (en jeukklachten) van de moeder. Ook is dit maar tot 39 weken onderzocht. Hoe het met inleiden en zwangerschapscholestase (bij waarden tot 100 μmol/l ) zit na 39 weken, is niet onderzocht. Bij waarden van 100 μmol/l en hoger is niet duidelijk wat het beste moment van inleiden is, al zal dat vermoedelijk tussen de 36 en 38 weken zijn. In het artikel vind je de toelichting van de verschillende wetenschappelijke onderzoeken over de grens van 40 en 100 μmol/l.
