5. Wat is het beleid rondom verliesgeboorte bij een afbreking? gewenste/ongewenste zwangerschap?

De huidige abortuswetgeving is 1984 van kracht geworden; sinds dat jaar is het legaal om tot een termijn van 24 weken een vitale zwangerschap af te breken. Voor zwangeren die in Nederland wonen en werken zijn er geen kosten aan verbonden. Abortus kan tot een zwangerschapsduur van 24 weken (de termijn dat een baby buiten de baarmoeder een overlevingskans heeft). 

Zwangeren kunnen hiervoor terecht bij een abortuskliniek of ziekenhuis, afhankelijk van de termijn en wensen van de zwangeren. Vanaf 22 weken is een afbreking alleen mogelijk in een ziekenhuis en gelden er aanvullende zorgvuldigheidseisen (vanwege de naderende grens van levensvatbaarheid, die door verbeterde medische zorg steeds lager komt te liggen). Er is geen verwijzing van de huisarts nodig en ook onder de 16 jaar kunnen zwangere meiden zonder toestemming van hun ouders een afspraak in een kliniek maken. Hoogleraar wetenschapsgeschiedenis Trudy Dehue schrijft in haar boek Ei, foetus, baby (2023): “Het is een ongelukkige historische toevalligheid dat de zware term ‘abortus’ tegenwoordig staat voor het ongedaan maken van zelfs de prilste ongewilde bevruchting. Lange tijd had het woord niets met ongewenste zwangerschap te maken, want het sloeg op een spontane miskraam. Als afgeleide daarvan introduceerden negentiende-eeuwse artsen het begrip ‘abortus provocatus’ (uitgelokte miskraam).” 

Qua beleid is er geen onderscheid tussen het afbreken van een gewenste of ongewenste zwangerschap, maar qua beleving van de vrouw, haar eventuele partner en de omgeving kan terminologie een groot verschil maken – bij het afbreken van een gewenste zwangerschap vanwege bijvoorbeeld een ernstige medische diagnose kan de term abortus misplaatst voelen.

Uit cijfers van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) werden er in 2022 in Nederland 35.606 zwangerschapsafbrekingen uitgevoerd. Dat is een stijging van 4.557 ten opzichte van 2021. In totaal waren er 3.258 behandelingen bij vrouwen die niet in Nederland wonen, 9,2% van het totaal. Ziekenhuizen en abortusklinieken zijn verplicht (geanonimiseerde) gegevens aan te leveren aan de IGJ. 

In 2022 vond 85% van de afbrekingen plaats in het eerste trimester (tot 13 weken zwangerschap). Vijftien procent van de afbrekingen vond plaats in het tweede trimester (vanaf 13 weken). Van alle zwangerschapsafbrekingen vond 65% plaats in de eerste 8 weken.

Sinds januari 2023 is de verplichte bedenktijd van 5 dagen afgeschaft, het is nu aan de zwangere om te bepalen of en hoe lang ze wil wachten tot de afbreking. Wel staat abortus in Nederland nog altijd in het Wetboek van Strafrecht. Artikel 296 bepaalt dat degene die een abortus uitvoert strafbaar is, tenzij die wordt uitgevoerd in een kliniek of een ziekenhuis, onder de voorwaarden omschreven in de Wet afbreking zwangerschap. Een uitgebreide verhandeling over het hoe en waarom hiervan, past niet binnen dit artikel. Ook hier verwijzen we naar het boek van de eerder genoemde Trudy Dehue.

Toch is de Nederlandse praktijk een van de meest ruime ter wereld. In de meeste Europese landen is abortus onder voorwaarden toegestaan en in de praktijk veilig en toegankelijk, met uitzondering van landen als Polen (zeer strenge abortuswetgeving) en Ierland (in 2018 stende een grote meerderheid per referendum voor het intrekken van het grondwettelijke verbod op abortus. Sinds 2019 is het mogelijk om abortus te krijgen tot 12 weken zwangerschap). Onveilige abortussen zijn wereldwijd een van de belangrijkste doodsoorzaken voor vrouwen en andere zwangere personen. Volgens de WHO vinden er jaarlijks 25 miljoen onveilige abortussen plaats, waarvan de overgrote meerderheid in ontwikkelingslanden.

Is abortus na 24 weken mogelijk?

In zeer uitzonderlijke gevallen is het mogelijk om een zwangerschap na 24 weken af te breken. Er gelden dan extra, aanvullende zorgvuldigheidseisen. Een van de eisen van de zogeheten regeling Late Zwangerschapsafbreking en Levensbeëindiging Pasgeborenen (LZA/LP) is uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de baby. Ook moet er zekerheid zijn dat er geen andere redelijke oplossing voor de situatie is. Om dit vast te stellen zijn diverse invasieve onderzoeken nodig, zoals een vruchtwaterpunctie, geavanceerde echo’s, MRI en bloedonderzoek. Daarnaast moet er altijd een second opinion door een tweede ziekenhuis worden gedaan. Artsen moeten een abortus na 24 weken zwangerschap altijd melden bij de Beoordelingscommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen en kinderen van 1 tot 12 jaar. Die commissie controleert of de arts zich heeft gehouden aan de zorgvuldigheidseisen.

Sinds 2016 is slechts één geval van levensbeëindiging bij pasgeborenen bij de Beoordelingscommissie gemeld. Uit een evaluatie-onderzoek door Amsterdam UMC (2022) blijkt dat veel ouders niet weten dat late abortus mogelijk is en zijn artsen vanwege angst voor jurdische vervolging terughoudend. Regelmatig wijken ouders daarom uit naar België, waar de wetgeving rondom late zwangerschapsafbreking flexibeler is. Uit het onderzoeksrapport: […] “Dat ouders zich gedwongen zien om naar België te gaan voor late zwangerschapsafbreking, zorgt bij hen voor extra emotionele belasting, en praktische bezwaren (zoals het over de grens moeten brengen van een overleden baby). Belgische artsen geven daarbij aan dat Nederlandse stellen over het algemeen pas later in de zwangerschap bij hen komen dan Belgische stellen, wat zij als problematisch ervaren.”

Welke methoden zijn er om een zwangerschap af te breken?

In Nederland zijn er verschillende methoden om een vitale zwangerschap af te breken, afhankelijk van de termijn. We bespreken ze hieronder:

Abortuspil: mogelijk tot 9 weken zwangerschap (niet bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, daarvoor krijgen zwangeren andere medicatie die toegediend wordt via een injectie in de bilspier). De abortuspil bestaat feitelijk uit 5 pillen: 1 tablet mifepriston (orale inname) en 4 tabletten misoprostol (vaginaal inbrengen). De meest gebruikelijke procedure bestaat uit het innemen van de mifepriston in de kliniek, 36 tot 48 uur later gevolgd door het vaginaal inbrengen van 2 tabletten misoprostol en indien nodig 4 uur later nog eens twee tabletten misoprostol. Dit is dezelfde behandeling als bij een vroege miskraam die niet spontaan op gang komt.
In 2022 heeft het parlement ingestemd met een wetsvoorstel waarmee het voor huisartsen mogelijk wordt om zonder vergunning de abortuspil voor te schrijven. De inwerkingtreding van de wetswijziging zal echter niet voor 2025 zijn. Uit peilingen blijkt dat slechts de helft van de huisartsen bereid is de abortuspil voor te schrijven – omdat ze zichzelf niet bekwaam achten (het Nederlands Huisartsen Genootschap werkt nog aan een bijscholing), of omdat ze gewetensbezwaren hebben.

Elk jaar kiezen ongeveer tienduizend vrouwen voor deze behandeling. Expertisecentrum Fiom deed onderzoek naar de ervaringen met de abortuspil onder 138 vrouwen. Het wetenschappelijke artikel was bij schrijven van dit artikel nog in afwachting van publicatie, maar het Fiom deelde al wel de belangrijkste conclusies:

– Ongeveer 3 op de 4 vrouwen zou opnieuw voor de abortuspil kiezen.
– Zelf controle hebben is de belangrijkste motivatie om voor deze behandeling te kiezen.
– Bij 62% kwam de ervaring niet overeen met de verwachting vooraf (zowel positief als negatief)
– De verschillen waren met name het bloedverlies, de pijn, duur van de klachten en in het algemeen hoe heftig de afbreking ervaren werd.

Medicamenteuze opwekking
Het opwekken van de bevalling met medicatie kan bij een vitale zwangerschap vanaf 9 weken alleen in een ziekenhuis (dus niet in een abortuskliniek). In de praktijk gebruiken vooral ouders deze optie bij een gewenste zwangerschap van een baby met gezondheidsproblemen. Dit gebeurt vanaf een week of 12 à 13 in de zwangerschap, omdat prenatale diagnostiek tegenwoordig eerder in de zwangerschap plaatsvindt (de NIPT bestaat sinds 2017 en is vanaf 10 weken te doen, vanaf september 2021 is de 13 weken echo er standaard bijgekomen) en ouders dus ook al veel eerder weten dat er iets ernstigs met hun baby aan de hand is. Zij willen in zo’n geval vaak ‘gewoon’ bevallen. 

Anders dan bij een miskraam bij deze zwangerschapsduur, is het niet mogelijk medicatie mee naar huis te nemen om zelf in te nemen. De procedure is verder vergelijkbaar en bestaat meestal uit een combinatiebehandeling van mifepriston en misoprostol. Tijdens de hele behandeling blijft de vrouw in het ziekenhuis. Mifepriston remt de werking van het hormoon progesteron en zorgt ervoor dat de baarmoeder gevoelig wordt voor de weeën opwekkende werking van misoprostol. Ook maakt de mifepriston de baarmoedermond zacht en laat deze wat meer openstaan. Het verloop is vergelijkbaar met een ‘gewone’ ingeleide bevalling. Elk lichaam reageert anders, dus soms komt de bevalling al na een enkele gift misoprostol op gang, maar het kan ook meerdere dagen duren.
Of de baby in de buik of (kort) na de geboorte overlijdt, is sterk afhankelijk van de termijn en de medische aandoening(en).

Curettage
Tot een zwangerschapsduur van 13 weken kan een zwangere kiezen voor een curettage, waarbij de baarmoeder leeggezogen of -geschraapt wordt door een (abortus)arts. Deze behandeling is hetzelfde als curettage bij een miskraam. De foetus overlijdt vrijwel altijd direct, meestal al in utero (in de baarmoeder) na het breken van de vliezen. Willen ouders het vruchtje zien en/of mee naar huis nemen, dan is het goed dit vooraf helder te zeggen (anders wordt het als medisch afval verwerkt).

Instrumentele behandeling
Na 13 weken is de foetus te groot voor een zuigcurettage en bestaat de behandeling uit dilatatie (oprekken van het baarmoederhalskanaal, indien nodig) en chirurgische curettage (de foetus wordt dan met instrumenten verkleind en uit de baarmoeder verwijderd). De baby overlijdt altijd in utero (in de baarmoeder). Deze vorm van curettage kan tot 22 weken in zowel een ziekenhuis als abortuskliniek, na 22 weken kan het alleen in een ziekenhuis.