Wanneer wordt een primaire (geplande) sectio geadviseerd?
In Nederland is het beleid om een vaginale bevalling na te streven en ‘uitsluitend als hiervoor een medische (inclusief psychiatrische) indicatie bestaat, een sectio caesarea uit te voeren’ (NVOG, 2011). Hieruit volgt dat een gynaecoloog een verzoek tot sectio mag afwijzen als er geen medische indicatie is (zie ook onder ‘Is een keizersnede op verzoek mogelijk?’).
Er zijn verschillende redenen voor zowel een primaire en secundaire sectio, maar er is zelden een harde indicatie die in alle gevallen leidt tot een keizersnede. Zowel de Nederlandse beroepsvereniging voor gynaecologen NVOG als de Britse nationale gezondheidsorganisatie NICE stellen in hun beider richtlijnen over indicaties voor een keizersnede dat de besluitvorming hiertoe een ‘ingewikkeld proces’ is. In de Indicatiestelling Sectio Caesarea van de NVOG (2011) staat dan ook: “Factoren die een rol kunnen spelen, zijn behalve medisch-wetenschappelijke evidence ook ‘good clinical practice’, de vrouw en haar voorkeuren, de opleiding en ervaringen van de gynaecoloog, organisatorische en logistieke factoren, maatschappelijke factoren, et cetera. Bij geen enkele (beslissing tot een) sectio zal het complex van factoren hetzelfde zijn, het gaat altijd om een geïndividualiseerde afweging. Het is daarom niet mogelijk een lijst van universele indicaties voor sectio caesarea samen te stellen.” (NVOG, 2011)
Indicaties voor primaire sectio
Toch zijn er wel overkoepelende indicaties die vaker wel dan niet tot (het advies tot) een keizersnede leiden. Daarbij geldt dat hoe meer indicaties die tegelijkertijd spelen, hoe dringender het advies voor een (primaire) sectio. Zoals met alles rondom bevallen geldt: het is en blijft een advies, uiteindelijk is het de zwangere die beslist hoe ze wil bevallen en welke risico’s ze bereid is te nemen. Lees meer hierover in het artikel Rechten & plichten in de geboortezorg.
In onderstaande tabel staan de indicaties die de NVOG hanteert voor een primaire sectio, met daarachter de reden van het advies (het voornaamste risico) en de kracht van de aanbeveling.
| Indicatie | Wat zou een geplande sectio moeten voorkomen? | Aanbeveling m.b.t. een geplande sectio |
| Stuitliging à terme | Perinatale sterfte en negatieve gezondheidseffecten bij de baby (morbiditeit) | Bespreek de mogelijkheid (Meer weten over een vaginale stuitbevalling? Bekijk hier de masterclass) |
| Dwarsligging à terme | De baby past niet door het bekken | sterk overwegen |
| Grote cervicale myomen | Vleesbomen kunnen voor een obstructie en/of overmatig bloedverlies zorgen | sterk overwegen |
| Eerdere operatieve verwijdering van myoom waarbij baarmoederholte geopend is | Uterusruptuur | sterk overwegen |
| Verticale incisie in de uterus bij eerdere sectio | Uterusruptuur | sterk overwegen |
| 1 of 2 maal eerder een sectio | Uterusruptuur | bespreek de mogelijkheid (Lees meer over bevallen na een eerdere keizersnede) |
| 3 maal eerder een sectio | Uterusruptuur | Sterk overwegen |
| Uterusruptuur bij eerdere baring | Uterusruptuur | Sterk overwegen |
| Ernstige angst voor de baring | Psychotrauma | Niet als routine aanbieden |
| Meerlingzwangerschap | Perinatale sterfte en morbiditeit | Niet als routine aanbieden |
| Vroeggeboorte | Perinatale sterfte en morbiditeit | Niet als routine aanbieden |
| (Geschat) laag geboortegewicht | Perinatale sterfte en morbiditeit | Niet als routine aanbieden (Leer meer over een (te) kleine baby in de masterclass voor geboortewerkers, webinar voor zwangeren volgt nog) |
| Placenta praevia | Ernstig bloedverlies moeder, zuurstofgebrek baby | Sterk overwegen |
| Maternale infecties: 1. HIV met een viral load <502. HIV, alle andere situaties3. Hepatitis B4. Hepatitis C5. Primaire genitale HSV6. Recidief genitale HSV7. Genitale condylomata acuminata (HPV) | In alle gevallen: verticale transmissie (overdracht van moeder naar kind) | 1. Niet als routine aanbieden 2. Sterk overwegen 3. Niet als routine aanbieden 4. Niet als routine aanbieden 5. Sterk overwegen6. Niet als routine aanbieden 7. Niet als routine aanbieden |
Dit overzicht komt grotendeels overeen met de indicatiestelling van NICE en ACOG. Toch heeft Groot Brittannië in 2021 een sectiopercentage van 28% en Verenigde Staten van 32%, waar Nederland een percentage van 18% keizersneden had in 2021.
AWMF, de samenwerkende medische beroepsverenigingen in Duitsland heeft bij primaire indicaties voor een geplande keizersnede ook een te klein bekken (Mylonas, 2015), maar volgens de NVOG (richtlijn Stuitligging, 2008) is het nut van het in de zwangerschap opmeten van het bekken nooit aangetoond. Duitsland had in 2021 een sectiopercentage van 30%.
Bij een afwijkende ligging (dwars, stuit) wordt in Nederland bij afwezigheid van contra-indicaties eerst een versie aangeboden, waarbij een zorgverlener uitwendig de baby in een hoofdligging probeert te draaien.
Overige indicaties in de zwangerschap
In de NVOG-richtlijn staan een paar indicaties niet genoemd die in de praktijk vaak wel de optie voor een geplande sectio geven of adviseren. Zie voor niet-medische indicaties onder kopje ‘Is een keizersnede op verzoek mogelijk?’:
(Extreme) vroeggeboorte: in de NVOG-richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte (2010) staat dat een sectio bij een zwangerschapsduur vanaf 24 weken overwogen kan worden ‘als tijdens een spontane vroeggeboorte de foetale conditie hier aanleiding toe geeft’. De gezondheid van de moeder en haar mogelijk toekomstige kinderwens zouden bij dit besluit een belangrijke rol moeten spelen.
Vasa praevia: een complicatie waarbij foetale bloedvaten voor het baringskanaal liggen, zonder de bescherming van de placenta of navelstreng. Hierdoor kunnen de vaten worden samengedrukt of scheuren. De NVOG heeft deze indicatie wel opgenomen in de richtlijn ‘Bloedverlies in de tweede helft zwangerschap’ (2008). Indien vasa praevia niet in de zwangerschap gezien wordt, is de perinatale sterfte volgens deze richtlijn 50-95%. Bij het uitvoeren van een keizersnede tussen de 35-37 weken is de perinatale overlevingskans 97%. De reden dat het advies zo’n vroege termijn voorschrijft, is de verhoogde kans op spontaan gebroken vliezen: 1% tussen 26 en 34 weken en 1,5% tussen 34 en 37 weken.
Schouderdystocie in de voorgeschiedenis: volgens de richtlijn Schouderdystocie van de NVOG (2008) is er sprake van een schouderdystocie als de baby na geboorte van het hoofd met de schouders achter het schaambot blijft steken, en er obstetrische handelingen nodig zijn om deze geboren te laten worden. De baby kan hierbij zenuwletsel (8 tot 18 % van de gevallen) of een gebroken sleutelbeen (bij zo’n 8%) of bovenarm (2%) oplopen. Als het lang (meer dan 5 minuten) duurt voordat de rest van het lichaam geboren is, bestaat er een kans op zuurstoftekort (asfyxie), mogelijk omdat de navelstreng afgekneld wordt. Sterfte in relatie met schouderdystocie is zeldzaam, evenals langdurige en/of blijvende restschade. Volgens de NVOG-richtlijn zijn de grootste risico’s voor de moeder ernstige weefselschade van het geboortekanaal (20%), een totaalruptuur (4%) of een fluxus (11%). De schrijvers van de richtlijn geven wel aan dat deze complicaties mogelijk veroorzaakt worden door een grote baby, een van de risicofactoren voor een schouderdystocie.
De NVOG-richtlijn stelt dat de kans op herhaling van een schouderdystocie bij een volgende bevalling tussen de 12-17% is, waarbij vrouwen met (zwangerschaps)diabetes en een hoog bmi een iets verhoogde kans hebben. Er zijn volgens de richtlijn geen studies waarin de uitkomsten van sectio versus vaginale bevalling zijn vergeleken bij vrouwen met een schouderdystocie in de voorgeschiedenis. Daarom adviseert de NVOG om bij een volgende zwangerschap in samenspraak met de zwangere te kijken naar de manier van bevallen. De risicoafweging en daaropvolgende keuze zijn persoonlijk en mede afhankelijk van mogelijke andere risicofactoren. Zorg op maat, kortom. De Britse en Amerikaanse richtlijnen komen grotendeels overeen met de Nederlandse richtlijn.
Totaalruptuur in de voorgeschiedenis: het doorscheuren van de anale kringspier tijdens de baring komt in Nederland bij circa 2% van de baringen voor (NVOG, 2013). Van alle vrouwen met een totaalruptuur krijgt een- tot tweederde te maken met (meestal tijdelijke) fecale incontinentie. Bij een volgende bevalling is de kans iets hoger op opnieuw een totaalruptuur (percentages wisselen per onderzoek tussen de 4-8%). De NVOG-richtlijn stelt dat alleen in zeer uitzonderlijke gevallen een primaire sectio het advies is, maar specificeert niet welke gevallen dat zijn. Lees meer over rupturen in het artikel Ruptuur en episiotomie (knip).