5. Welke complicaties kunnen ontstaan bij een CBAC?
Er zijn een aantal complicaties die specifiek bij een herhaalde keizersnede (CBAC) voorkomen. In deze paragraaf wordt ingezoomd op placenta praevia, placenta accreta, adhesies en niches.
Het onderzoek van Silver et al. (2006) onder 30.132 keizersnedes laat de volgende uitkomsten zien:
| Hoeveelste sectio | Placenta praevia | Placenta accreta | Cystotomie | Bloedtransfusie (meer dan 4 packed cells) | Hysterectomie |
| 2 | 1,33% | 0,31% | 0,09% | 0,48% | 0,42% |
| 3 | 1,14% | 0,57% | 0,28% | 0,77% | 0,90% |
| 4 | 2,27% | 2,13% | 1,17% | 1,59% | 2,41% |
| 5 | 2,33% | 2,33% | 1,94% | 2,33% | 3,49% |
| 6 of meer | 3,37% | 6,74% | 4,49% | 10,11% | 8,99% |
In de tabel is te zien dat de kans op complicaties voor de moeder groter wordt naarmate zij vaker per keizersnede bevalt.
Hieronder worden de complicaties nader bekeken (en specifiek gericht op een ‘repeat sectio’, dus vanaf de 2ekeizersnede):
Placenta praevia
Hieronder staan eerst de verschillende variaties en definities beschreven:
- Placenta praevia: een placenta die geheel of gedeeltelijk over de baarmoedermond heen ligt.
- Placenta praevia marginals: een placenta die 0 tot 20 mm van de baarmoedermond af ligt, waarbij in de meeste gevallen een vaginale baring mogelijk is.
- Placenta praevia partialis: een placenta die gedeeltelijk over de baarmoedermond ligt.
- Placenta praevia totalis: een placenta die volledig over de baarmoedermond ligt, hierbij is er geen vaginale baring mogelijk en wordt er een keizersnede afgesproken.
Een placenta praevia partialis of totalis kan leiden tot:
- Fluxus (meer dan 1 liter bloedverlies). Dit kan zowel tijdens de zwangerschap als wanneer de baring op gang komt voordat de keizersnede is uitgevoerd (RCOG, 2018).
- Vroeggeboorte: vanwege de kans op veel bloedverlies wordt vaak vroeg een keizersnede ingepland (rond 37 weken). Als er sprake is van veel of herhaaldelijk bloedverlies, wordt de keizersnede soms ook voor de 37 weken ingepland. Ongeveer 43,5% van de zwangeren met een placenta praevia bevalt voor 37 weken zwangerschap (Vahanian et al., 2015).
- Zowel het overmatige bloedverlies als de vroeggeboorte kunnen leiden tot complicaties bij de baby zoals ademhalingsproblemen en anemie. In verscheidene onderzoeken wordt genoemd dat problemen bij de baby ‘3-4 keer groter zijn’ dan wanneer er geen sprake is van placenta praevia, maar absolute risico’s worden hierin niet genoemd (Silver, 2015; RCOG, 2016).
Als er sprake is van een placenta praevia bij een zwangere met een keizersnedelitteken, dan is de kans op een placenta accreta verhoogd. Deze kans neemt toe naarmate er meer keizersnedes zijn uitgevoerd (NVOG, 2010):
| Hoeveelste sectio | Placenta accreta bij placenta previa (%) |
| 1 | 2-5% |
| 2 | 14-24% |
| 3 | 23-47% |
| 4 | 29-40% |
| 5 | 33-67% |
Placenta Accreta
Er is sprake van een placenta accreta wanneer de placenta niet in het endometrium groeit, maar aan het myometrium. Het is ook mogelijk dat een placenta Ãn het myometrium groeit (placenta increta) of dóór het myometrium heen groeit (placenta percreta). Die twee vormen zijn zeldzamer dan de placenta accreata.
Een placenta accreta kan na de geboorte van de baby niet zelfstandig loskomen, daar is een chirurgische ingreep nodig, waarbij in 20-70% van de gevallen de baarmoeder ook moet worden verwijderd (Eshkoli et al., 2013).
Een placenta accreta kan leiden tot:
- Extreme fluxus (meer dan 2 liter bloedverlies)
- Complicaties als gevolg van de extreme fluxus, waarbij volgens onderzoeken uit de jaren negentig 7% van de vrouwen overlijdt. In nieuwe onderzoeken lijkt dit percentage veel kleiner te zijn, alleen worden er in de meeste onderzoeken geen absolute getallen genoemd. In een onderzoek bij 90 vrouwen met een placenta accreta, overleed 1 vrouw (Shamshiraz et al., 2015). Gezien de huidige ontwikkelingen in de geboortezorg is het aannemelijk dat vandaag de dag de kans op overlijden bij een placenta accreta kleiner dan 7% is.
- Vroeggeboorte bij de baby in verband met de geplande keizersnede of complicaties passend bij placenta praevia (als er sprake is van zowel praevia als accreta). Ongeveer 57,7% van de baby’s wordt voor 37 weken geboren (Vahanian et al., 2015).
De kans om geen placenta accreta te krijgen na 2 keizersnedes is 99,43%. In de tabel met cijfers van Silver et al. (2006) is te zien dat de kans op een placenta accreta na 2 keizersnedes groter is dan de kans op een uterusruptuur bij een VBAC: 0,57% versus 0,3-0,47%.
Wanneer we de kans op complicaties van een placenta accreta met een uterusruptuur vergelijken, zien we het volgende:
| Bloedtransfusie | Hysterectomie | Beademing | Overlijden moeder | Overlijden baby | |
| Placenta accreta | 54%2 | 20-70%2 | 14%2 | <7% | 5,8%2 |
| Uterusruptuur | 12%3 | 6%3 | 3%3 | 0%1 | 0-2,8% 0-6,2%1* |
1 Guise et al. (2010)
2 Eshkoli et al. (2013)
3 Barger et al. (2012)
* 0-2,8% indien a terme geboren, 0-6,2% indien a terme én prematuur geboren
Adhesies
Adhesies zijn verklevingen. Het littekenweefsel bestaat uit bindweefsel (fascia). Bij een verkleving is het bindweefsel stug en niet meer elastisch. De kans op verklevingen neemt toe naarmate een vrouw meerdere keizersnedes heeft gehad. Verklevingen hoeven geen probleem te zijn, maar kunnen leiden tot chronische pijnklachten, acute darmafsluiting, een volgende keizersnede moeilijker maken, zorgen voor complicaties na de keizersnede of kunnen een oorzaak zijn van vruchtbaarheidsproblemen. Meer informatie kun je vinden op de website van adhesiepreventie.nl.
Niche
Bij een niche is op de plek van het litteken aan de binnenkant van de baarmoeder een soort holte ontstaan. Dit ontstaat bij 60% van de keizersnedelittekens. Een niche kan leiden tot spotting (tussentijds bloedverlies in de menstruele cyclus), pijnklachten tijdens de menstruatie en vruchtbaarheidsproblemen. Op de website van het AMC kun je meer informatie vinden over het ontstaan van een niche en de mogelijke behandeling. Het artikel van Visser et al. (2020) gaat verder in op de mogelijke oorzaken van vruchtbaarheidsproblemen bij een niche.
