Wat houdt actief leiden van het nageboortetijdperk in?

In Nederland wordt het nageboortetijdperk in de tweedelijnszorg vrijwel altijd actief geleid, in de eerstelijnszorg is dit wisselend. Actief leiden is een preventief beleid om een fluxus te voorkomen of te verminderen. De definitie van actief leiden kent per land en per protocol minimale verschillen. De World Health Organisation (WHO) beschrijft dat actief leiden uit drie componenten bestaat.

1. Het toedienen van een uterotonica, bij voorkeur oxytocine, onmiddellijk na de geboorte van de baby (dit werkt na 3 tot 7 minuten).
2. Controlled Cord Traction (CCT): hierbij wordt de navelstreng op spanning gehouden en terwijl er met één hand druk wordt gegeven op de baarmoeder vanaf de buik, wordt er aan de navelstreng getrokken, totdat de placenta geboren is.
3. Het masseren van de baarmoeder na de geboorte van de placenta.

Dit is de traditionele definitie van ‘actief leiden’. In de praktijk wordt nu regelmatig een combinatie van actief en expectatief beleid gezien (gemixt beleid), waarbij componenten van actief en expectatief samen worden gebruikt. Het belangrijkste component van actief leiden, het toedienen van een uterotonica, wordt door de WHO aanbevolen om standaard, routinematig, en bij iedere vrouw toe te passen. In deze context is het goed om te weten dat wereldwijd in lage inkomenslanden de fluxus de belangrijkste oorzaak is van moedersterfte (WHO, 2017), anders dan in Nederland.

Naast de definitie van de WHO hebben ook andere organisaties gedefinieerd wat het inhoudt om actief te leiden. Hieronder worden de meest gangbare definities in Nederland benoemd:

NVOG, in de richtlijn “Hemorrhagia Postpartum (HPP)” uit 2015

• Het toedienen van oxytocine
  • Hoeveelheid oxytocine: 5 IE bij laagrisico populatie. 5 IE intraveneus (I.V.) in een paar minuten gevolgd door 10 IE via I.V. in 4 uur (2.5 IE per uur) bij hoogrisico populatie.
• Vroeg (tussen 10 en 60 seconden na de geboorte) afnavelen wordt niet langer aanbevolen
• Voer Controlled Cord Traction (CCT) uit bij de eerste contractie, maar het toedienen van uterotonica is het belangrijkst
• Eventueel kan uterusmassage worden ingezet bij atonie om meer gebruik van uterotonica te voorkomen

NICE (Engeland), in de richtlijn “Intrapartum care for healthy women and babies” uit 2017

• Maak routinematig gebruik van uterotonica:
  • Hoeveelheid oxytocine: 10 IE intramusculair (I.M.)
• Stel het afnavelen uit, maar niet langer dan 5 minuten
• Voer Controlled Cord Traction (CCT) uit, nadat er is gesignaleerd dat de placenta loslaat:
  • Buikpijn/contracties van de uterus
  • Kleine toename bloedverlies
  • Positief teken van Ahlfeld (de navelstreng komt verder naar buiten zonder persen)
  • Baarmoeder wijkt naar rechts en fundushoogte van de baarmoeder stijgt
  • Een zichtbare placenta in de vagina.

LVOV (Verloskunde opleidingen in Nederland), in de richtlijn “Begeleiding van de baring in A.a.v.” uit 2021

• Alleen op indicatie wordt het nageboortetijdperk actief geleid
  • Een moeizame uitdrijving
  • Matige uitdrijvende kracht
  • Een grote uitzetting
  • Ruim bloedverlies in de anamnese.
• Navel de baby af binnen 2 minuten na de geboorte. Meer over afnavelen lees je in het artikel ‘Afnavelen na de geboorte’.
• Dien 10 IE oxytocine intramusculair toe en maak eventueel de blaas leeg.
• Er wordt gewacht op een goede contractie van de uterus, de barende wordt gevraagd mee te persen, en de navelstreng wordt op spanning gehouden. Er wordt geen tractie uitgeoefend. Het uitvoeren van Controlled Cord Traction (CCT) heeft niet de voorkeur, omdat het geven van oxytocine het meest bijdraagt aan het voorkomen van veel bloedverlies, niet CCT.

De NVOG raadt aan om na 30 minuten de logistiek voor een operatieve verwijdering van de placenta in gang te zetten, waarbij tot 60 minuten kan worden afgewacht indien er minder dan 500 ml bloedverlies is en de controles van de vrouw normaal zijn. In de richtlijn van de NVOG wordt hierbij verwezen naar één onderzoek (Dombrowski, 1995), waarbij 90% van de placenta’s binnen 14 minuten geboren waren (bij 40 weken) en 98% binnen 30 minuten, bij een actief beleid. De kans op een fluxus nam toe wanneer de placenta niet binnen 40 minuten geboren werd waarbij als definitie van fluxus 500 ml werd aangehouden (in tegenstelling tot 1000 ml in Nederland). Dit onderzoek vond plaats in een klinische setting en het percentage manuele placentaverwijdering was hoger dan gemiddeld.

De 30-minuten-grens bij een actief beleid wordt aangehouden omdat naast het onderzoek van Dombrowski (1995) uit een ander onderzoek bleek dat de kans op een fluxus (1000 ml) groter was wanneer de placenta na 30 minuten nog niet geboren was (OR 6.2, er wordt geen absoluut risico benoemd). Het onderzoek vond plaats in een gespecialiseerd (derdelijns) ziekenhuis. Er is niet gekeken of het eerder uitvoeren van een manuele placentaverwijdering ook zorgde voor betere uitkomsten, behalve een afname van de kans op fluxus (Magann et al., 2005). Het onderzoek van Dixon et al. (2009) liet zien dat de kans op een fluxus steeg van 1-2% naar 7,8% na 40 minuten.

Naomi Vonk Fotografie