Als een vrouw bevalt vóórdat zij 37 weken zwanger is, heet dit een vroeggeboorte of premature bevalling. In Nederland wordt ongeveer 7-8% van alle pasgeborenen prematuur geboren. Ons artikel Dreigende vroeggeboorte gaat uitgebreid in op de mogelijke complicaties van vroeggeboorte op de korte en lange termijn.
Dit artikel gaat over een zwangerschap na een eerdere vroeggeboorte (‘in de anamnese’ = in de voorgeschiedenis); wat is de kans op herhaling, wat is het beleid en de onderbouwing ervan?
Wat is de kans op herhaling van vroeggeboorte?
Het risico op herhaalde vroeggeboorte wordt beïnvloed door de oorzaak van de vroeggeboorte bij de eerste bevalling. De landelijke richtlijn van de NVOG houdt de volgende resultaten aan: vrouwen met een spontane vroeggeboorte vóór 35 weken hebben een ongeveer vijf keer zo hoge kans om een volgende zwangerschap opnieuw vóór de 35 weken te bevallen dan vrouwen die bij een vorige bevalling ná 35 weken zijn bevallen. Bij een spontane vroeggeboorte van een tweelingzwangerschap vóór de 35 weken is de kans bij een volgende eenlingzwangerschap ongeveer twee keer zo hoog. Van de vrouwen die al eerder een vroeggeboorte hebben gehad wordt op basis van literatuuronderzoek geschat dat de kans dat zij opnieuw een vroeggeboorte krijgen 15% is.
Wat is het huidige beleid bij een vroeggeboorte in de anamnese en wat is de onderbouwing hiervan?
De volgende interventies worden aangeboden bij een vroeggeboorte in de anamnese:
- Cervixlengte-meting
- Progesteron
- Cerclage
- Pessarium
Cervixlengte-meting
Tijdens de bevalling wordt de baarmoedermond (cervix) plat en week zodat ook ontsluiting kan ontstaan. Het kleiner worden van de baarmoedermond kan mogelijk een voorspellende factor zijn voor een daaropvolgende vroeggeboorte.
Via een inwendige vaginale echo kan de cervixlengte worden bepaald. Als deze verkort is, wordt ook de mate van funneling bepaald (het openen van het ostium internum = inwendige opening van de baarmoeder bij de overgang van de baarmoederholte naar de baarmoederhals). Deze metingen worden echoscopisch gedaan omdat dan tot op de millimeter nauwkeurig gemeten kan worden.
Wat is het beleid in Nederland rondom cervixlengte-meting?
Wanneer de baarmoedermond korter is dan 25 mm wordt deze als ‘verkort’ en dus als risicofactor voor een vroeggeboorte beschouwd. Afhankelijk van de vrouw haar specifieke situatie (bij welke termijn de vorige keer bevallen, welke andere risicofactoren van toepassing) wordt bepaald of het veilig genoeg is om af te wachten maar de meting wel te herhalen, of dat er al andere interventies ingezet moeten worden.
Er zijn ook nadelen aan de metingen. Er worden namelijk aanzienlijke verschillen gevonden tussen de metingen. Zowel éénzelfde beoordelaar meet niet altijd hetzelfde (4-10% verschil), maar ook tussen verschillende beoordelaars onderling zitten verschillen (3-7% verschil). Echter is in maar een klein percentage van de gevallen (1-3%) een inadequate meting dusdanig afwijkend, dat het leidt tot andere beslissingen met betrekking tot het verdere beleid.
Progesteron
Progesteron is een vrouwelijk geslachtshormoon dat tijdens de zwangerschap door de placenta wordt aangemaakt. Het speelt een belangrijke rol bij zwanger worden én blijven, het voorkomt onder andere dat de spieren van de baarmoeder samentrekken en het helpt het immuunsysteem om het lichaamsvreemde DNA (deel van de zaadcel) te tolereren. Ook remt het oxytocine (speelt onder andere een rol bij weeën) en prostaglandine (maakt de baarmoedermond week). Om de vroeggeboorte te remmen, kan progesteron gegeven worden.
Wat is het beleid in Nederland rondom progesteron?
In Nederland kom je voor een behandeling met progesteron in aanmerking als je eerder een vroeggeboorte voor de 37 weken hebt gehad, of een verkorte baarmoedermond (<25mm) vóór 24 weken zwangerschap hebt zonder bekende oorzaak.
Het gebruik van progesteron is vanaf het tweede trimester is in de meeste onderzoeken aangetoond. Wel kunnen zwangeren bijwerkingen ervaren (hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, obstipatie, toename vaginale afscheiding). Er is wel een klein verhoogde kans op zwangerschapscholestase, zwangerschapsdiabetes en kans op mentale problemen (de precieze cijfers staan in het uitgebreide artikel).
Het mogelijke nadelige gevolg voor de baby is de verdubbeling van de kans op hypospadie (onvolledig ontwikkelde plasbuis) bij de baby’s van het mannelijke geslacht (van 0,4% naar 0,8%), maar dit is alleen als conclusie gevonden indien het is toegediend in het eerste trimester en doorgaans wordt met progesteron pas gestart vanaf een zwangerschap van 16 weken.
Cerclage
Een behandeling die niet vaak wordt toegepast is een cerclage. Dit is een bandje of onoplosbare hechting die aangebracht wordt in het weefsel van de baarmoederhals. Het is een chirurgische ingreep die onder plaatselijke verdoving of algehele narcose wordt uitgevoerd. Het verwijderen van de cerclage gebeurt rond 36 weken in principe op de polikliniek zonder verdoving. De bevalling begint meestal niet meteen na het verwijderen van het bandje.
In Nederland wordt een cerclage eigenlijk alleen geplaatst als een vrouw een verkorte cervixlengte heeft én een eerdere vroeggeboorte heeft gehad, of primair als vrouwen 3 keer of vaker een vroeggeboorte hebben gehad in het derde trimester.
Pessarium
Een andere interventie is het pessarium. Het pessarium is een kunststof-ring die op de polikliniek via een inwendig onderzoek om de baarmoedermond wordt geschoven ter versteviging. In de NVOG richtlijn wordt het pessarium niet beschreven. Echter wordt in Nederland wel soms een pessarium ter preventie van vroeggeboorte ingezet. Er zijn echter geen cijfers hierover bekend.
Wat zijn alternatieven bij een vroeggeboorte in anamnese?
Er zijn interventies die in andere landen wel gangbaar zijn en in Nederland niet of alleen op indicatie ingezet worden. Naast invasieve interventies, zijn er ook leefstijladviezen. De gehele lijst is te lezen in het uitgebreide artikel, dit zijn de belangrijkste:
- Aspirine; uit een groot Nederlands onderzoek bleek dat een lage dosis aspirine het aantal vroeggeboortes niet significant verlaagde bij vrouwen met een eerdere spontane vroeggeboorte.
- Antibiotica; er zijn verschillende situaties waarbij het geven van antibiotica overwogen wordt als behandeling ter preventie van vroeggeboorte. Vooral bij kinderen die vóór de 30 weken geboren dreigen te worden, spelen bacteriën vaak een rol.
- Bedrust; (extreme) lichamelijke activiteit kan leiden tot vroegtijdige activiteit van de baarmoeder. Maar de effectiviteit van bedrust op het voorkomen van vroeggeboortes, wat als logisch gevolg vaak als interventie werd toegepast, is onbekend.
- Seks; de frequentie van penetratieseks heeft geen invloed op de kans op vroeggeboorte en zou daarom ook niet afgeraden moeten worden (tenzij sprake is van gebroken vliezen i.v.m. het verhoogd risico op infectie)
- Supplementen (zink, visolie, omega 3); in diverse studies worden supplementen zoals omega-3/visolie en zink genoemd ter preventie van vroeggeboortes. Los van dit effect, wordt sowieso aan alle zwangere vrouwen in Nederland suppletie van vitamine D al aangeraden, voornamelijk om calcium beter op te kunnen nemen vanuit voeding, dus de vraag is of suppletie in Nederland op dit gebied nog iets op kan leveren.
Uitgebreide informatie over Vroeggeboorte in anamnese vind je in het volledige artikel.
Nog geen lid van Vraag de Vroedvrouw maar wel benieuwd naar het hele artikel? Word nu lid!
