Samenvatting

Pre-eclampsie is een aandoening aan het vaatsysteem dat niet ineens over is na de baring, ookal wordt dat wel vaak gedacht. Deze aandoening bestaat uit twee stadia:

1. Pre-klinische fase – eerste helft van de zwangerschap

In deze fase zijn er geen symptomen voor ons zichtbaar, maar er gebeurt wel van alles op fysiek niveau. Deze fase kenmerkt twee problemen:

• De placenta legt niet goed aan
  Oa de ontwikkeling van de spiraalarteriën gaat niet goed. Wil je meer weten over hoe dit normaliter verloopt? In de livesessie ‘de placenta’ van de scholing Fysiologische baring (waar jij toegang tot hebt) kun je dit bekijken.
  Dit leidt tot een hoge weerstand in de navelstreng arterie.
• De zwangere past zich niet goed aan in haar bloedsomloop
  De weerstand in de bloedvaten van de zwangeren zou moeten dalen in de zwangerschap en in dit geval gebeurt dat niet en soms neemt deze weerstand juist toe. Ook neemt de hoeveelheid bloed bij de zwangere onvoldoende toe, wat invloed heeft op de hartprestatie (cardiac output). De bloeddruk blijft in deze fase meestal stabiel (ipv te dalen) en in ernstige gevallen stijgt deze nu al. Ook het Hb-gehalte blijft gelijk of stijgt, in plaats van te dalen. Er komt fibronectine (een eiwit) vrij door de hoge vaatweerstand.

2. Klinische fase – tweede helft van de zwangerschap

In deze fase komen symptomen aan het licht. Daarbij is het wisselend wat het meest op de voorgrond staat (mogelijk ook afhankelijk van de ernst).

• Groeivertraging: door onvoldoende ontwikkeling van spiraalarteriën in de placenta functioneert de placenta minder goed, oa door hoge weerstand in de navelstrengarterie krijgt de baby minder zuurstof en voedingsstoffen. Dit leidt tot een groeivertraging en kan in een zeer ernstig geval zelfs leiden tot een placentaloslating (abruptio). De weerstand in de navelstrengarterie maar ook in de hersenen van de baby kan worden gemeten (met Doppler echo).
• Het hele vaatsysteem doet het minder lekker. Dit heeft te maken met de placenta; het materiaal van de placenta is lichaamsvreemd. De cellen daarvan komen in de bloedbaan en normaliter wordt dat opgeruimd. Het immuunsysteem van de zwangere is (onder andere daardoor, er is meer) wat actiever. Er zijn altijd wat ontstekingswaarden (bijv CRP) subtiel zichtbaar. In dit geval komen er meer placentacellen vrij en de vaatwand helpt met ‘opruimen’. Dit leidt tot vaatwandschade, wat leidt tot een verhoogde druk in het hele vaatsysteem.
• Dit (het ontregelde vaatsysteem) kan alle andere organen beïnvloeden:
  • Bloeddruk zwangere: daalt niet of stijgt. 
  • Hersenen: er kan bloed lekken door de hersenbarrière. De hersenbarrière is een stevige vaatwand in het brein en als dat lekt, kan dat voor oedeem zorgen in het brein. Dit kan zorgen voor hoofdpijn en lichtflitsen zien en uiteindelijk ook voor een insult (eclampsie) zorgen.
  • Hart: moet tegen hoge vaatweerstand op, waardoor die te gespierd raakt. 
  • Nieren: leidt tot eiwitverlies. 
  • Bloedplaatjes: de bloedplaatjes helpen om de vaatwandschade te genezen. In dit geval zijn er meer bloedplaatjes nodig en zijn er dus weinig bloedplaatjes nog aanwezig in het bloed. Dit heet thrombocytopenische microangiopathie. De LP van HELLP staat voor het lage aantal bloedplaatjes ‘Low Platelets’. 
  • Hemolyse: normaliter is de vaatwand glad en zacht, waardoor de rode bloedcellen hun vorm behouden. Dit netwerk op de vaatwand heet glycocalyx. Bij HELLP raakt ook deze glycocalyx verstoord en schuren de rode bloedcellen langs de bloedvaten waardoor afwijkende vormen krijgen. Dat proces heet hemolyse (en daar staat de H van HELLP voor). 
  • Oedeem: het bloedplasma lekt door de vaatwanden heen, waardoor er oedeem in de weefsels ontstaat. 
  • Lever: er is daardoor minder bloed in het lichaam en er moet worden gekozen voor waar het bloed heengaat. Met name het brein en de kransslagaderen worden beschermd en er gaat minder bloed langs de lever. Door zuurstofgebrek leidt dit tot pijn in de lever (en ook de maag, die ook minder bloed krijgt). Dit is de bovenbuikspijn. De lever raakt beschadigd door het zuurstofgebrek en lekt enzymen: Elevated Liver enzymes: de EL van HELLP.

De enige oplossing is bevallen. Pre-eclampsie en HELLP zijn daardoor gerelateerd aan vroeggeboorte. Voor meer informatie over de impact van vroeggeboorte: binnenkort wordt het artikel op Vraag de Vroedvrouw daarover gepubliceerd. (Het artikel Dreigende vroeggeboorte vind je hier).

Lange termijn gevolgen voor de moeder

De eerste 15 jaar na de zwangerschap heeft een vrouw meer kans (in vergelijking met iemand die geen PE had) op:

Hypertensie, ischemische hartziekte, beroerte, stroke is beroerte, dus een hersenbloeding of een FVAR, of een verneuze tromboembolie, dus een trombose. Wel verhoogd, maar absoluut risico bij sommige ziektebeelden alsnog laag. Zie afbeelding voor exacte cijfers.

Overlijden

Kans om te overlijden vóór de 65e is groter, maar na een volgende zwangerschap (zonder PE / HELLP) is die kans weer gelijk aan iemand die geen PE / HELLP had. Theorie van dr Spaanderman is dat deze vrouwen eerder & beter worden behandeld voor hypertensie en daarmee betere levensverwachting hebben. Ik denk zelf dat een normale zwangerschap (zonder ziekte) ook een beschermende & helende functie kan hebben.

Het hart

Hartfalen kent 4 stadia:

A hart/vaat risicofactoren

B niet klinisch ziek, maar wel aanpassingen van hart zichtbaar (verschillende vormen, over het algemeen zijn de hartspieren (te) stug)

C klachten: vermoeid, nachtelijk plassen, buiten adem bij kleine inspanning

D in rust klachten

In de eerste twee jaar na pre-eclampsie heeft 1 op de 4 vrouwen stadium B hartfalen.  Ook een tensie van 130-140/80-90 kan een risicofactor zijn om in dit stadium te komen.

Hersenen

Uit onderzoek (door oa dr Spaanderman) blijkt dat na PE een MRI het volgende liet zien:

• Het werkgeheugen maakt overuren (werkt hard)
• Amygdala en hippocampus werken onvoldoende
• Dit leidt tot overprikkeling, omdat informatie niet goed verwerkt kan worden
• Beïnvloedt ook geheugen (negatief)
• Grote lekkage door de bloedhersenbarrière

Vragenlijst onder 1500 vrouwen na pre-eclampsie werd gekeken naar ‘executive functioning’. Wat dat inhoudt kun je hieronder zien:

Uit de volgende illustratie kun je zien: herstel van de verschillende functies vindt plaats, maar kan jarenlang duren (de onderste balk is het aantal jaar). Dr Spaandersman vraagt zich daarbij af of er wel echt sprake is van ‘herstel’.

Herhalingskans pre-eclampsie

De algemene herhalingskans na een pre-eclampsie is 14,7%. Echter, als je kijkt naar de bevaltermijn van de eerste zwangerschap, hangt het daarmee samen:

•  <28 weken bevallen: herhalingskans 38,6%
• 29-32 weken bevallen: herhalingskans 29,1%
• 33-36 weken bevallen: herhalingskans 21,9%
• na 37 weken bevallen: herhalingskans 12,9%

Sidenote van Margot: dit valt of staat ook met de definitie van pre-eclampsie, waar nog wel eea over te zeggen is, maar dat bewaar ik voor het artikel.

Preventie

Dr Spaanderman bracht samen met andere onderzoekers in beeld: wat is nu precies het achterliggende probleem bij de herhaling van pre-eclampsie? Vanuit (inter)nationale artsen werden verschillende achtergronden aangehaald en zij zochten uit hoe vaak dit bij vrouwen voorkwam:

• Metaboolsyndroom (insulineresistentie, verhoogd cholesterol, hoge bloeddruk, overgewicht) 15%
• Trombofilie (hogere tromboseneiging) 1 op de 9 = 11%
• Hyperhomocysteïnemie: stofwisselingsprobleem waarbij vitamine B een rol speelt: 1 op de 5 = 20%
• Deze 3 oorzaken overlapten vrijwel nooit, de overlap zat ‘m in:
• Circulatieprobleem: 2 op de 3 = 67%

Het huidige beleid:

• Aspirine start voor 12 weken (zie meer het artikel Aspirine)
• Calciumsuppletie: je vindt de richtlijn hier
• Overweeg bloeddrukmedicatie bij 140/90 en start zeker bloeddrukmedicatie bij 160/110. Spaanderman en zijn onderzoeksteam wilden meer betrekken dan alleen de bloeddruk.

Dit onderzoek

• Bij 12, 16, 20 en 30 weken zwangerschap werden er 5 controles in beeld gebracht: bloeddruk, Hb, vaatweerstand, cardiac output, vaatweerstand in de navelstreng en de notch (een teken van hoge vaatweerstand in baarmoeder). Zie afbeelding hieronder links.
• Indien 2 of meer daarvan onder de p10 of boven de p90 waren, werd er behandeld met medicatie. Deze medicatie werd dan ook afgestemd op welke waarden precies afwijkend waren. In de rechterafbeelding zie je dat:

Bij een lage hartslag en hoge vaatweerstand: nifedipine (calciumantagonist). Dit is een krachtige vaatverwijder.

Bij een hoge hartslag en lage vaatweerstand werd een betablokker voorgeschreven.

De middengroep (het grootst) kreeg metyldopa.

10% van de vrouwen had geen afwijkende controles tijdens de zwangerschap. Met deze behandeling bleek de herhalingskans lager dan bij het huidige beleid, dit zie je in de onderste afbeelding.

Sidenote: ik vind dit niet de plek voor commentaar, maar ik zal deze studie meenemen in mijn artikel.

Tips voor in het kraambed (na PE of HELLP)

• Werk aan de conditie (niet ín het kraambed he 😉 maar daarna).
• Psychische hulp (EMDR zou bijvoorbeeld kunnen, maar kies voor een goede psycholoog die afgestemde hulp kan bieden)
• Uitleg over herstel (duurt lang, beïnvloedt hersenen en daarmee het dagelijkse leven)
• Uitleg over ‘jezelf opnieuw uitvinden’, geldt voor elke vrouw, maar zeker na PE of HELLP