6. Wat zijn de effecten van een inleiding?

Het Farmacotherapeutisch Kompas (2021) omschrijft van de verschillende medicamenteuze opties voor een inleiding de bijwerkingen, klik op de medicatie om de bijwerkingen te lezen.

Er zijn onderzoeken die een verband tussen het gebruik van synthetische oxytocine en een post-partumdepressie of angststoornis laten zien, maar er zijn ook onderzoeken waarbij dit niet naar voren komt (Buckley, 2015; Jobst et al., 2016; Moura et al., 2016; Takács et al., 2020; Thul et al., 2020). Een causaal verband is echter niet aangetoond.

De vraag is of er sprake is van een direct verband. Het zou ook kunnen dat er vaker een depressie of angststoornis voorkomt na gebruik van synthetische oxytocine, omdat deze baringen vaker gecompliceerd zijn of omdat vrouwen die gevoelig zijn voor angst en depressie, vaker synthetische oxytocine nodig hebben tijdens de baring. 

Door de aanmaak van oxytocine bij de moeder, wordt ook de aanmaak van onder andere oxytocine, endorfine en adrenaline bij de baby gestimuleerd. Dit heeft een beschermende werking op de baby. Bij synthetische oxytocine mist deze werking.  

Recent is een groot onderzoek van Dahlen et al (2021) uitgekomen, waarin de baby’s tot 16 jaar na de geboorte zijn gevolgd na een inleiding zonder medische indicatie. Hieruit komt naar voren dat voor de baby meer opnames op de NICU zijn, vaker asfyxie voorkomt, vaker een complicatie bij de baby is en vaker beademing nodig is. Ook wordt er op latere leeftijd vaker respiratoire aandoeningen gezien bij kinderen die bij 38-41 weken werden geboren na een inleiding. 

Beta-endorfine speelt een belangrijke rol bij het beschermen van de hersenen van de baby bij een verminderd zuurstofgehalte. Adrenaline zorgt voor voldoende bloed naar hart en hersenen van de baby tijdens de baring, voor het activeren van de stofwisseling van de baby en draagt bij aan het reguleren van de lichaamstemperatuur van de baby na de geboorte. Oxytocine zorgt voor de regulering van het autonome zenuwstelsel van de baby en draagt bij aan vermindering van stress, pijn en angst bij de baby (Buckley, 2015; Moberg, 2017). Synthetische oxytocine wordt toegediend via het bloed en kan niet langs de bloed-hersenbarrière. Daarmee treden bovenstaande voordelen bij moeder en kind niet of amper op. Bij toediening via de neus, wordt de bloed/hersenbarrière wel gepasseerd (Insel, 2010). 

Onderzoek onder vrouwen die hun eerste kind baarden laat zien dat kinderen bij een inleiding meer kans hebben op een Apgarscore onder de 5 na 5 min (8,9% versus 0,1%). Ook is er vaker een arteriële PH-waarde van minder dan 7,0 wat een indicatie is voor asfyxie. (Lees meer in ons artikel over ph-waarden na de geboorte). Daarnaast werd in deze groep een 2x zo grote kans op een afwijkend CTG gevonden (Selo-Ojeme et al., 2010). 

Een ander onderzoek toont aan dat een inleiding wordt geassocieerd met 36% meer kans op geelzucht (hyperbilirubinemie) in de eerste weken. Daarnaast is er meer risico op luchtweginfecties (11% meer kans), maag-darminfecties (22% meer kans), stofwisselingsstoornissen (35% meer kans) en eczeem (16% meer kans) in de eerste jaren (Peters et al., 2018). 

Bij een fysiologische baring zorgen prostaglandinen en oxytocine er, samen met een complex samenspel aan andere hormonen, voor dat de weeën op gang komen. Oxytocine doet alleen nog veel meer. Het vermindert angst, stress en het vrijkomen van belangrijke stresshormonen zoals adrenaline en cortisol. Na de geboorte heeft de barende een flinke oxytocinepiek. Dit heeft een rustgevend effect op moeder en kind zodat de eerste belangrijke hechting en eventueel borstvoeding plaats kan vinden. Ook zorgt het voor krachtigere weeën om te helpen bij de geboorte van de placenta.

Synthetische oxytocine zorgt ook voor het ontstaan van weeën tijdens een inleiding. Deze synthetische variant kan alleen niet door de bloed-hersenbarrière heen; de barrière die je hersenen beschermt tegen het binnendringen van gevaarlijke stoffen. Synthetische oxytocine heeft dus wel het lichamelijke effect: het samentrekken van de baarmoeder, maar niet het effect in de hersenen dat zorgt voor de gevoelens van rust, pijnstilling en hechting. Veel nadelen van een inleiding hangen samen met dit gemis aan natuurlijke oxytocine. Lees ook over het verschil tussen lichaamseigen oxytocine en synthetische oxytocine in het artikel Nageboortetijdperk, de masterclass Oxytocine voor zorgverleners of het webinar Oxytocine voor zwangeren.

Een potentieel risicovolle bijwerking van een inleiding is hyperstimulatie van de uterus, ofwel een ‘weeënstorm’. Hyperstimulatie wordt gedefinieerd als een weeënfrequentie van meer dan 5 per 10 min of weeën met een duur van meer dan 2 min. Deze afwijkende weeënpatronen kunnen zorgen voor een verminderde doorbloeding van de placenta en mogelijk foetale nood (Gestel en Roumen, 1998). Een Foley-katheter geeft waarschijnlijk het minste risico op hyperstimulatie van de baarmoeder (Chen et al., 2015). Bij vaginale misoprostol werd in sommige onderzoeken wel een hoger risico op hyperstimulatie gevonden. In andere onderzoeken niet (Chen et al., 2015; Jozwiak, 2014). Ook zorgde een hoge dosis oxytocine vaker voor hyperstimulatie van de baarmoeder dan een lage dosis (Budden et al., 2014) 

Oxytocine speelt ook een belangrijke rol bij de hechting tussen moeder en kind en het op gang komen van de borstvoeding.  

Een Australisch onderzoek onder 491.590 vrouwen heeft gekeken naar de invloed van medische interventies op de gezondheid van kinderen.  De onderzoekers zagen dat bij het inleiden van de baring (borst)voedingsproblemen in de eerste weken vaker voorkwam. Bij een inleiding kwamen (borst)voedingsproblemen 1,23 keer vaker voor dan bij een spontane baring. Als er sprake was van een inleiding met een kunstverlossing was dit zelfs 1,73 keer vaker (Peters et al., 2018). 

Sarah Buckley geeft aan dat goed kwalitatief onderzoek nog ontbreekt, maar dat synthetische oxytocine na de baring de eigen aanmaak van oxytocine van de moeder onderdrukt. Het lichaam heeft langer de tijd nodig om dit zelf weer aan te gaan maken. Daardoor heeft het mogelijk een negatieve invloed op de hechting en het op gang komen van de borstvoeding (Buckley, 2015). 

Bij een inleiding is het lichaam nog niet zelf klaar om te gaan baren. Hoe minder ‘rijp’ het lichaam is, hoe meer interventies er vaak nodig zijn om de baring op gang te brengen (KNOV, 2019).  

Er is veel discussie onder zorgverleners of een inleiding wel leidt tot meer kans op een keizersnede of vacuümbevalling. Verschillende RCT’s laten dit verschil namelijk níet zien. Echter: in deze RCT’s worden vaak inleidingen met spontane (flink gemedicaliseerde) klinische baringen vergeleken, waarbij veel vrouwen in de groep spontane baringen óók bijstimulatie of andere interventies ontvangen. Daarnaast kan het soms ook zo zijn dat zorgverleners in een bepaalde setting comfortabeler zijn met een inleiding, dan met een spontane baring, waardoor zij bij een spontane baring eerder geneigd zijn tot ingrijpen.

Onderzoek laat zien dat wanneer er ingeleid wordt voor een niet-medische reden, de kans op interventies toeneemt. Voor nullipara is de kans op een keizersnede hoger bij een inleiding: 29,3% versus 13,8%. Ook is de kans op een instrumentele baring hoger bij inleiden: 28% versus 23,9%. Bij multipara is er een vergelijkbare trend bij de instrumentele baring, behalve de percentages voor een keizersnede, die zijn juist lager bij een inleiding: 5,3% versus 6,2%. Daarnaast leidt een baring na een inleiding ook vaker tot het zetten van een episiotomie (Dahlen et al., 2021).

Ander onderzoek toont aan dat met name onder de groep nullipara bij een inleiding vaker een vacuümverlossing voor komt (12,6% versus 9,9%) en een keizersnede (29,4% versus 16,1%). Bij multipara was dit verschil klein en niet significant. De onderzoekers geven aan dat dit hogere percentage ook kan komen doordat vrouwen met een indicatie voor een inleiding ook medische problematiek hebben en daardoor meer risico op interventies (Dahlen et al., 2006).

Een spontane start van de baring begint vaak thuis in de eigen omgeving. Bij een inleiding is dit meestal in het ziekenhuis en vaak al voordat er weeën zijn. Daarnaast zorgt het inleiden zelf ook voor meer risico’s waarvoor monitoring nodig is. Dit beperkt de bewegingsvrijheid tijdens de baring en vaak ook de mogelijkheden om in bad te bevallen of actieve baringshoudingen aan te nemen (KNOV, 2019).

Op een bepaald moment tijdens de baring is vaak sprake van:  

• Soms een epiduraal of andere vorm van pijnstilling. 

• Een infuus in de hand of arm voor het toedienen van oxytocine;

• Controle van de hartslag van de baby via een CTG of eventueel een schedelelektrode;

• Vaker inwendig onderzoek om te kijken of de methode van inleiden effect heeft;

De barende maakt oxytocine aan in de hersenen in de hypothalamus, waar het in pulsaties afgegeven wordt door de hypofyse. Deze ritmische aanmaak van oxytocine draagt bij aan de ritmische weeën, maar is vooral ook belangrijk zodat het lichaam gevoelig blijft voor oxytocine en de weeën effectief blijven. Oxytocine wordt ook lokaal aangemaakt in onder andere de baarmoeder en de vliezen maakt zelf ook oxytocine aan. Doordat synthetische oxytocine continu wordt toegediend en niet in pulsaties én soms ook in een veel hogere dosering, kan een ongevoeligheid voor oxytocine ontstaan. Wanneer het lichaam te veel oxytocine registreert, kan het minder gevoelig worden voor oxytocine (het lichaam vermindert dan het aantal oxytocinereceptoren). Deze ongevoeligheid van het lichaam voor oxytocine, kan zorgen voor vertraging van de baring en een langere persfase (Belghiti et al., 2011). 

Na de geboorte van de baby zorgt een flinke piek van oxytocine ervoor dat de placenta snel volgt. Bij een inleiding kan dit proces makkelijker verstoord worden. Door langdurig gebruik van synthetische oxytocine worden de eigen receptoren voor oxytocine minder gevoelig. Vermoedelijk ontstaat hierdoor een grotere kans op een fluxus bij een ingeleide baring (Belghiti et al., 2011; Buckley, 2015). Een groot onderzoek van Dahlen et al (2021) bevestigd deze aanname. In dit onderzoek werd bij nullipara met een inleiding een kans van 2,4% op een fluxus gevonden versus 1,5% bij een spontane baring. Bij multipara was dit 1,5% versus 1,0%. De percentages in dit onderzoek zijn wel lager dan de huidige kans op een fluxus in Nederland. In 2021 was er bij 6,6% van de baringen sprake van een fluxus (Peristat, een- of meerlingzwangerschap ≥24 weken).

Soms lukt het met oxytocine niet om effectieve weeën te krijgen en zet het proces van de inleiding niet door. Een oorzaak daarvan kan zijn dat de oxytocinereceptoren in de baarmoeder nog niet voldoende tijd hebben gehad om te ontwikkelen (Reed, 2018). Hoe dan verder wordt gegaan, hangt van de individuele situatie van de barende en het kind af. Als het medisch mogelijk is, kan iemand nog tot 24 uur afwachten.  Of er wordt opnieuw geprobeerd de baarmoeder te ‘primen’ met prostaglandine en daarna oxytocine weer op te starten. Of er wordt overgegaan tot een keizersnede (NICE, 2021). De kans op een niet-succesvolle inleiding is kleiner bij zwangeren die al eerder gebaard hebben. Zij hebben meer oxytocinereceptoren in hun baarmoeder (zijn al eerder aangemaakt) waardoor de kans op een succesvolle inleiding groter is. Daardoor hebben zij een minder grote kans op een keizersnede.  

Bij een spontane bevalling beginnen de weeën langzaam. In het begin zijn ze kort en onregelmatig en langzaam worden ze langer, sterker en regelmatiger. De pijn neemt op die manier ook langzaam toe en het lichaam krijgt de tijd om endorfinen aan te maken als natuurlijke pijnstiller. Bij een inleiding zijn de weeën al veel sneller sterker en kunnen ze door het gemis aan beta-endorfinen als pijnlijker worden ervaren. 

• Een Cochrane-review van Alfirevic et al. (2009) laat zien dat in vergelijking met een spontane baring, vrouwen bij een inleiding met oxytocine vaker gebruik maakten van een epiduraal (45% versus 40,9%). 

• Een onderzoek onder vrouwen die hun eerste kind kregen bevestigt dit. De kans op een epiduraal was in de groep met een inleiding zelfs 3,6 keer zo groot als in de groep met een spontane baring (Selo-Ojeme et al., 2011).