4. Wat is het huidige beleid bij inleiden?

Inleiden van de baring wordt geadviseerd wanneer het langer dragen van de zwangerschap voor de moeder of de baby mogelijk niet meer gunstig is. Inleiden betekent namelijk dat er wordt ingegrepen in een natuurlijk proces, waarbij de balans tussen voor- en nadelen zorgvuldig afgewogen moet worden. In de NICE-richtlijn staat: “Women with uncomplicated pregnancies should be given every opportunity to go into spontaneous labour” (NICE, 2008).

Het beleid voor de methode van inleiding hangt af van verschillende factoren. Hieronder wordt per situatie besproken wat het beleid is volgens de richtlijnen van de NVOG, KNOV, NICE en RCOG.

Onrijpe cervix

De NVOG (2020) en NICE (2012) richtlijn spreekt bij een Bishop-score van 6 of minder van een onrijpe cervix. De KNOV houdt een score van 5 of minder aan (KNOV, 2019). Bij een onrijpe cervix worden de volgende opties voor inleiding geadviseerd:

• Prostaglandine E1 (Misoprostol) heeft volgens de richtlijnen van de NVOG, WHO en NICE bij een rijpe cervix de voorkeur als methode van inleiding. Misoprostol kan zowel oraal ingenomen worden als vaginaal ingebracht. De NVOG (2020) adviseert orale inname vanwege een lager infectierisico (capsule 25 microgram, elke 2 uur, of 50 microgram elke 4 uur). Ook kan orale misoprostol in een lagere dosis worden gegeven dan de vaginale variant. Alleen als de barende bezwaar heeft tegen orale inname of de baring sneller moet verlopen, is het advies om vaginaal in te brengen (25-50 microgram elke 4 uur). Bij vaginaal inbrengen is de ontsluitingsduur gemiddeld genomen korter.
• Prostaglandine E2 (Dinoproston) wordt niet geadviseerd als methode van inleiden bij een onrijpe cervix. Het is minder effectief dan Prostaglandine E1 en de kosten ervan zijn hoger (NVOG, 2020; KNOV, 2019).
• Een mechanische methode zoals de Foley-katheter, gevuld met 30 ml, is ook veilig en effectief bij een laagrisico zwangere (NVOG, 2020). Vergeleken met prostaglandine is de kans op hyperstimulatie van de baarmoeder bij het gebruik van een mechanische methode lager. Zeker bij zwangeren met meer kans op hyperstimulatie door prostaglandine of meer risico als hyperstimulatie ontstaat (zoals bij een eerdere sectio), is dit ook als methode voor inleiden te overwegen (NICE, 2008). Bij de voor- en nadelen van een inleiding gaan we hier verder op in.
• Mifepriston: Bij foetale sterfte kan volgens de NVOG (2020) overwogen worden om eerst Mifepriston in te zetten. Dit is geen prostaglandine, maar remt de werking van progesteron en helpt om de baarmoedermond zachter te maken en te openen. Het kan gecombineerd worden met prostaglandine om de gevoeligheid voor dit middel te vergroten (NVOG 2020).

Rijpe cervix

Vanaf een Bishopscore van meer dan 6 gaan de NVOG (2020) en NICE (2008) uit van een rijpe cervix. De KNOV (2019) houdt een score vanaf 6 aan. Bij een rijpe cervix worden de volgende opties voor inleiding geadviseerd:

• De NVOG (2020) adviseert bij het inleiden met een rijpe cervix te starten met het breken van de vliezen gevolgd door oxytocine via infuus of Prostaglandine E2 (Dinoproston) vaginaal of Prostaglandine E1 (Misoprostol) oraal of vaginaal. Het is volgens de NVOG aannemelijk dat er geen voordelen bestaan om langer te wachten met het toedienen van oxytocine na het breken van de vliezen.
• De NICE-richtlijn (2008) geeft aan dat de zwangere na het breken van de vliezen ook kan afwachten of de baring zonder het toedienen van oxytocine vanzelf op gang komt. Dit kan er wel voor zorgen dat de baring langer duurt en er meer risico kan zijn op neonatale infectie.
• De RCOG (2001) zegt dat de rijpheid van de cervix geen verschil maakt en het advies is om de inleiding altijd te starten met prostaglandinen. Als de vliezen al vanzelf gebroken zijn, kan direct gestart worden met het toedienen van oxytocine of prostaglandinen.
• De NVOG (2020) raadt aan om de oxytocine in een zo laag mogelijke dosering toe te dienen en vanaf 5 cm ontsluiting en goede weeën te overwegen de oxytocine te stoppen. Zo kan het lichaam de weeën mogelijk zelf verder oppakken. Daarbij wordt gestreefd naar maximaal 3-4 weeën per 10 minuten.

Meer lezen over synthetische oxytocine en lichaamseigen oxytocine? Lees onze paragraaf hierover in het artikel Nageboortetijdperk.

Reden van inleiding beïnvloedt de methode

De reden waarom ingeleid wordt kan ook van invloed zijn op de keuze van methode. Zo gaat bij een in groeivertraagde baby de voorkeur vaak uit naar inleiden via een Foley-katheter omdat daar betere uitkomsten voor het kind worden gezien. Bij vroegtijdig gebroken vliezen wordt vaak eerder gekozen voor Prostaglandine E1 oraal of oxytocine om het infectiegevaar van vaginale toediening uit te sluiten. Hierover zijn vaak regionale afspraken gemaakt.

Monitoring

Het inleiden met prostaglandines of met oxytocine zorgt vaker voor een te sterke stimulatie van de baarmoeder en daaropvolgende veranderingen in de hartactie van de baby dan een mechanische methode. Daarom is het advies om bij medicamenteuze inleiding de weeënactiviteit en de hartactie van de baby te monitoren. Vanaf welk moment monitoring nodig is en of het continu monitoren met een CTG kan worden afgewisseld met het met tussenpozen monitoren met een doptone, is per ziekenhuis verschillend (KNOV, 2019). De NICE-richtlijn (2008) geeft aan dat wanneer het CTG normaal is, de zwangere laagrisico en er geen indicatie voor een CTG is, de hartactie ook gemeten kan worden met een doptone. Lees hier meer in het artikel ‘Doptone & CTG tijdens de baring’.

Inleiden thuis

Bij een mechanische manier van inleiden zoals de Foley-katheter, is het voor laagrisico zwangeren mogelijk om thuis af te wachten tot de cervix voldoende geopend is en het ballonnetje eruit valt (NVOG, 2020). In steeds meer regio’s is het ook een optie dat de eerstelijns verloskundige bij naderende serotiniteit thuis de vliezen breekt (KNOV, 2019). De zorgverlener maakt dan met de zwangere een plan wanneer zij weer terugkomt en wanneer tussentijds contact wordt opgenomen. Bijvoorbeeld als de weeën starten, als er geen weeën zijn na een afgesproken tijdsperiode, als er bloedverlies is of er andere zorgen zijn zoals het minder goed voelen bewegen van de baby (NICE, 2008).

Alternatieven

De verschillende richtlijnen (NVOG, NICE, RCOG, WHO) adviseren allemaal om strippen als alternatieve methode voor de baring aan de zwangere aan te bieden. Er zijn ook andere methoden om weeën op te wekken, deze worden allemaal besproken in paragraaf 7.