5. Wat is de onderbouwing van de verschillende manieren van inleiden?

De meta-analyse van Chen et al. (2015) vergelijkt het gebruik van vaginale Prostaglandine E1 met de orale toediening van Prostaglandine E1.

• Baring >24 uur: het gebruik van vaginale Prostaglandine E1 geeft de kleinste kans dat de baring langer dan 24 uur duurt. Bij orale Prostaglandine E1 is de kans op langdurige vaginale baring (>24 uur) groter dan bij vaginaal gebruik van prostaglandinen (E1 en E2) en een Foley-katheter. De KNOV-factsheet (2019) geeft een vergelijkbaar beeld. Bij orale Prostaglandine E1 is, afhankelijk van de dosering, 44-59% binnen 24 uur bevallen. Bij vaginale toediening is dat 61-57%.
• Sectio: vaginale Prostaglandine E1 geeft een iets hogere kans op een sectio dan orale Prostaglandine E1, maar lager dan vaginale Prostaglandine E2 en een Foley-katheter. Orale Prostaglandine E1 geeft van alle methoden de laagste kans op een sectio. De KNOV-factsheet (2019) hanteert iets andere cijfers, namelijk dat de kans op een keizersnede bij orale Prostaglandine E1, afhankelijk van de dosering, 15-23% is. Bij vaginale toediening is de kans op een keizersnede 17%.
• Hyperstimulatie: de kans op hyperstimulatie van de baarmoeder en afwijkingen op het CTG van de baby is bij vaginale Prostaglandine E1 het hoogst van alle methoden. Orale Prostaglandine E1 geeft minder kans op hyperstimulatie van de baarmoeder dan vaginale Prostaglandine E1.

In het onderzoek van Alfirevic et al. (2009) wordt het gebruik van Prostaglandine E2 vergeleken met een oxytocine-infuus.

• Baring >24 uur: Bij het gebruik van vaginale Prostaglandine E2 is de kans dat de baring langer dan 24 uur duurt kleiner dan als alleen oxytocine wordt toegediend (31,3% versus 55,3%). Bij intracervicale toediening van ProstaglandineE2 is dit verschil iets kleiner, maar nog steeds aanwezig (34,6% versus 50,4%) (Alfirevic et al., 2009).

• Volgens Chen (2015) geeft vaginale Prostaglandine E2, na vaginale Prostaglandine E1 de laagste kans op een baring die langer duurt van 24 uur.
• De KNOV factsheet (2019) laat zien dat Prostaglandine E2 intracervicaal minder effectief is dan vaginaal. Kans dat de bevalling langer dan 24 uur duurt is bij vaginale Prostglandine E2 afhankelijk van de dosering 44-48%, terwijl dit bij intracervicale toediening van Prostaglandine E2 52% is.
• Sectio: De kans op een sectio is bij het gebruik van oxytocine hoger dan bij vaginale of intracervicale Prostaglandine E2. Bij vaginale toediening van Prostaglandine E2 was dit verschil niet significant (10,9% versus 12,1%). Bij intracervicale PGE2 wel (13,7% versus 19,1%) (Alfirevic et al., 2009).

• Volgens Chen is de kans op een sectio bij Prostaglandine E2 groter dan bij Prostaglandine E1, met name bij intracervicale toediening (Chen et al., 2015).
• De kans op een keizersnede is volgens de KNOV factsheet 18-19% bij vaginale Prostaglandine E2 en 19% bij intracervicale PGE2 (KNOV factsheet, 2019).
• Hyperstimulatie: Tussen het gebruik van intracervicale Prostaglandine E2 en oxytocine werd geen significant verschil gevonden in de kans op hyperstimulatie van de baarmoeder. Bij vaginale Prostaglandine E2 kwam dit te weinig voor om er een zinvolle conclusie over te doen.

• Hyperstimulatie van de baarmoeder komt volgens Chen (2015) vaker voor bij vaginale toediening, zowel bij Prostaglandine E1 als Prostaglandine E2. Intracervicale toediening is daar oor gunstiger, maar een Foley-katheter geeft de kleinste kans op hyperstimulatie.
• Andere manieren van toediening: in een Cochrane review uit 2014 worden verschillende manieren om Prostaglandine E2 toe te dienen vergeleken: gel, tablet en pessarium. 70 RCT’s met in totaal 11.487 zwangeren zijn in de review meegenomen. De onderzoekers concluderen dat Prostaglandine E2 tabletten vaginaal, vaginale gel en pessarium (inclusief gereguleerde afgifte) even effectief lijken te zijn (Thomas et al., 2014).

In de meta-analyse van Alfirevic et al. (2009) is niet naar het gebruik van een Foley-katheter gekeken. De onderzoeken van Chen et al (2015) en Jozwiak (2014) kijken hier wel naar.

• Baring >24 uur: Uit de analyse van Chen et al. (2015) blijkt dat de Foley-katheter minder effectief is dan vaginale Prostaglandine E1 in het voorkomen van een langdurige vaginale baring (>24 uur). In de Nederlandse studie is onder 129 vrouwen het gebruik van een Foley-katheter vergeleken met het vaginaal toedienen van Prostaglandine E1. In de Foley-groep was de duur van de baring langer (36 uur) dan in de groep met PGE1 (25 uur) (Jozwiak, 2014).
• Sectio: Bij het gebruik van een Foley-katheter is er in de analyse van Chen et al. (2015) een iets grotere kans op een sectio. Ook in Nederlands onderzoek waren in de groep met de Foley-katheter meer sectios (25% in totaal) dan in de groep met Prostaglandine E1 (17% in totaal), maar dit verschil was niet significant (Jozwiak, 2014).
• Hyperstimulatie: Bij het gebruik van een Foley-katheter is er volgens het onderzoek van Chen et al. (2015) het minste risico op hyperstimulatie van de baarmoeder (Chen et al., 2015). In het onderzoek van Jozwiak (2014) was de kans op hyperstimulatie, kunstverlossingen en andere uitkomsten voor moeder en kind bij een Foley-katheter vergelijkbaar met het gebruik van Prostaglandine E1 (Jozwiak, 2014)

Er zijn weinig studies naar ‘wachten met het starten van synthetische oxytocine’ na het breken van de vliezen voor een inleiding.

• Na het breken van de vliezen kan afgewacht worden of de weeën vanzelf starten. Rijnders (2011) deed onderzoek naar het thuis laten breken van de vliezen door de verloskundige. Bij 85% van de vrouwen waarvan thuis de vliezen gebroken waren, startte de baring binnen 12 uur spontaan. Bij 81% zelfs binnen 8 uur.
• Een risico van gebroken vliezen is het oplopen van een infectie bij de zwangere of de baby. In onderzoeken naar langdurig gebroken vliezen worden verschillende risico’s voor de moeder en kind gemeten. In een onderzoek naar vroegtijdig gebroken vliezen neemt de kans op een infectie bij de moeder toe na 24 uur en gaat van 1,2% naar 2,3%. De kans op een infectie bij de baby blijft gelijk wanneer na 24 uur gebroken vliezen wordt ingeleid ten opzichte van een afwachtend beleid. (Pintucci et al., 2014). Lees hier meer over in het artikel Langdurig gebroken vliezen.

Bij veel inleidingen wordt Syntocinon gebruikt (synthetische oxytocine).

• Baring > 24 uur: Het onderzoek van Alfirevic et al. (2009) vergelijkt het enkel toedienen van oxytocine met afwachten. Daaruit blijkt dat de kans dat de bevalling langer dan 24 uur duurt bij het gebruik van oxytocine groter is dan bij afwachtend beleid (8,4% versus 53,8%). Binnen alle studies in deze Cochrane verschillen de cijfers t.a.v. oxytocine alleen tussen 8,4% en 55,3%. Het is dus niet met zekerheid te zeggen wat het effect van oxytocine hierop is.
• Sectio: De kans op een sectio is bij het toedienen van oxytocine groter dan bij een afwachtend beleid (10.4% versus 9.0%). Ook hier lopen de percentages in de Cochrane-review van Alfeirevic (2009) uiteen tussen de 10,4% en 19,1%.
• Pijnstilling: Het inzetten van pijnstilling via een epiduraal komt vaker voor bij het gebruik van oxytocine (45.3% versus 40.9%).
• Hyperstimulatie: Er is geen verschil in de kans op hyperstimulatie, het aantal kunstverlossingen, de kans op meconiumhoudend vruchtwater, een Apgarscore <7 bij 5 min, NICU opname en een ernstig bloedverlies na de baring.
• Hoe te doseren: een ideaal doseringsschema voor het toedienen van oxytocine is niet bekend. In een Cochrane-review van Budden et al (2014) is gekeken naar het verschil tussen een lage en hoge dosis oxytocine bij de inleiding. 9 onderzoeken met in totaal 2023 vrouwen zijn meegenomen in deze review. Een lagere dosis oxytocine is volgens de onderzoekers net zo effectief. De kans om binnen 24 uur te baren is even groot als bij een hogere dosis. Daarnaast zijn er geen verschillen gevonden in het aantal keizersnedes, kunstverlossingen en andere negatieve uitkomsten voor moeder of kind. Een hoge dosis oxytocine zorgde daarentegen wel vaker voor hyperstimulatie van de baarmoeder dan een lage dosis.
• In een ander onderzoek is gekeken naar het stoppen met het toedienen van oxytocine tijdens de inleiding bij 5 cm ontsluiting, als de actieve fase van de baring begint. In deze meta-analyse zijn 5 studies en in totaal 1538 vrouwen geïncludeerd. In de groep vrouwen waarbij met 5 cm gestopt is met het toedienen van oxytocine vonden de onderzoekers een lager risico op een keizersnede (9,3% in plaats van 14,7%) en op hyperstimulatie van de baarmoeder (6,2% in plaats van 13,1%). Het stoppen met de oxytocine zorgde wel voor een langere duur van de actieve fase van de baring, met gemiddeld +27,65 minuten (Saccone, 2017).

De onderzoeken over de verschillende methoden van inleiding gaan niet in op de monitoring die daarbij hoort. Uit onderzoeken naar de effectiviteit van een CTG blijft dat CTG-registratie niet zorgt voor betere uitkomsten voor moeder en kind. Daarnaast zorgt het mogelijk voor een vergrote kans op een keizersnede. Lees hier meer over in het artikel ‘Conditie van de baby tijdens de baring (doptone en CTG)’.

Een inleiding gebeurt in veel gevallen in het ziekenhuis. Toch zijn er steeds meer opties om een inleiding thuis te starten. Dit kan in sommige regio’s door het thuis breken van de vliezen door de eerstelijns verloskundige. Of door het in het ziekenhuis laten plaatsen van een Foley-katheter en vervolgens thuis het resultaat daarvan af te wachten.

• In een Nederlandse RCT onder laagrisico zwangeren met een zwangerschap tussen de 41+5 en 42 weken werd het thuis breken van de vliezen vergeleken met een doorverwijzing naar het ziekenhuis voor een inleiding. Bij 270 zwangeren werd thuis de vliezen gebroken en maximaal 12 uur gewacht of de baring op gang kwam. Daar werden regelmatig controles van de foetale harttonen en de temperatuur verricht. Een andere groep van 251 zwangeren werd direct verwezen voor inleiding in het ziekenhuis.
• Bij 85% van de vrouwen waarvan thuis de vliezen gebroken waren, startte de baring binnen 12 uur spontaan. Bij 81% zelfs binnen 8 uur.
• Deze vrouwen bevielen vaker zonder medische interventies (44% versus 32%) en hadden vaker een thuisbevalling (30% versus 16%).
• Er werden geen verschillen gevonden in uitkomsten voor het kind, tevredenheid en in post partumherstel.
• De onderzoekers concluderen dat het breken van de vliezen tussen de 41+5 en 42 weken zwangerschap kan bijdragen aan het verminderen van het aantal inleidingen in verband met serotiniteit. In verschillende regio’s zijn daar samenwerkingsafspraken over (Rijnders et al., 2011).
• Vrouwen bij wie de vliezen overdag werden gebroken, hadden een significant kortere bevalling dan wanneer de amniotomie tussen 16.00u en 4.00u werd uitgevoerd (7.1 uur versus 8.0 uur, p=0.03). De onderzoekers bevelen op basis van deze gegevens aan om de amniotomie bij voorkeur in de ochtend uit te voeren, zodat de verloskundige de bevalling goed kan monitoren en er 8 uur gewacht kan worden op spontane contracties (Rijnders et al., 2011).
• Naast het breken van de vliezen kan een Foley-katheter ook in de thuissituatie toegepast worden als methode om in te leiden. In een recente review (26 onderzoeken en in totaal 8292 zwangeren) is het aantal en soort complicaties onderzocht dat kan ontstaan in de periode tussen het inbrengen van de Foley en het uitvallen ervan. Het geschatte voorkomen van complicaties bevond zich tussen de 0,0% en 0,26% (Diederen et al., 2018). In verschillende ziekenhuizen is het al mogelijk om na het inbrengen van de Foley voor een afgesproken aantal uren thuis af te wachten totdat deze eruit valt.
  De focus in de studie van Diederen lag op laag-risico cliënten, maar ook data van hoog-risico vrouwen werd meegenomen. Het daadwerkelijke risico voor laag-risico vrouwen zal daardoor nog lager liggen volgens de auteurs. 
• Sciscione (2019) heeft in een niet-systematische review verschillende studies onderzocht. Hieruit blijkt dat vrouwen met een Foley-katheter in een outpatiënt-setting (zoals thuis of in een geboortecentrum) een hogere patiënttevredenheid en betere ervaringen rapporteren. Twee RCT’s die in deze review zijn opgenomen, vonden een gelijke effectiviteit tussen het gebruik van een Foley-katheter thuis en in het ziekenhuis. Hoewel het verschil niet statistisch significant was, zagen de onderzoekers een lager absoluut aantal keizersneden bij gebruik in de outpatiënt-setting.
  De KNOV publiceerde in 2021 een wetenschappelijk advies en in 2022 een wetenschappelijke reactie over het inleiden van de baring thuis met een Foley-katheter. Hierin werden deze en aanvullende studies besproken. Het algemene beeld dat hieruit naar voren komt, is dat de veiligheid van thuis zijn met een Foley katheter uitgebreid is onderzocht en het onder begeleiding van een eerstelijns verloskundige een zeer veilige methode is.