Wanneer wordt een secundaire (ongeplande) sectio geadviseerd?

Bij een secundaire sectio wordt tijdens de bevalling besloten om over te gaan op een keizersnede. De meest voorkomende redenen zijn niet-vorderende baring (dat kan zowel een stagnatie in de ontsluitingsfase als persfase zijn) en (vermeende) foetale nood. 

Niet-vorderende baring

Een ‘niet vorderende baring’ is, in een notendop, een bevalling die ofwel in de ontsluitingsfase of tijdens de uitdrijving ‘te langzaam’ gaat. Volgens de sectio-richtlijn van de NVOG (2011) is het niet-vorderen van een baring een verzameling symptomen en geen diagnose. Ook zijn er volgens deze richtlijn geen ‘onbetwiste indicaties en non-indicaties voor een ongeplande sectio caesarea te formuleren’. In andere woorden: het besluit om tijdens een baring over te gaan tot een keizersnede is vooraf niet goed te voorspellen, én geen enkele situatie is hetzelfde.
De NVOG houdt de definitie van Proactive Support Of Labor (PSOL) aan wat betreft de start van de baring. Het startsein van de bevalling is relevant om te bepalen wanneer een baring (in ontsluitings- of persfase) stagneert,. Volgens de strikte definities van PSOL wordt een vrouw in partu verklaard als pijnlijke regelmatige contracties gepaard gaan met een volledig verstreken baarmoedermond en/of spontaan tekenen en/of spontaan gebroken vliezen. 

Zwanger en meer weten over een niet-vorderende baring en ontsluiting? Kijk vooral deze webinar. Ben je geboortewerker? De cursus Fysiologische baring & Niet-vorderende baring komt in april/mei 2024 online.

Niet-vorderende ontsluiting

Zowel de NVOG als de KNOV omschrijven de volgende risico’s die ontstaan bij een niet-vorderende ontsluiting: 

• KNOV: Er is geen verband tussen een langdurige ontsluiting en complicaties zoals fluxus (ernstig bloedverlies na de geboorte) of koorts. Er is geen verband tussen uitkomsten voor de baby en een trage actieve fase. De verlengde latente fase is gerelateerd aan:
  • Verhoogde kans op sectio 
  • Verhoogde kans op Apgarscore onder de 7 bij de baby 

• NVOG:
  Een verlengde ontsluiting geeft meer kans op:
  • Sectio 
  • Asfyxie baby  
  • Reanimatie baby 
  • Opname NICU
  • Chorioamnionitis (ontsteking van de vliezen)
    

Deze uitkomsten zijn onder andere gebaseerd op een onderzoek uit 1993. Wanneer we recente onderzoeken nader bekijken, is er in het algemeen weinig onderzoek over de uitkomsten na een langdurige ontsluiting. Het meest recente onderzoek van Cheng et al. (2010) is ook waar de NVOG naar verwijst:

Voor nullipara:
Als de ontsluiting langer dan 30 uur duurde, dan is er meer kans op: 

• Een keizersnede (13,5% versus 6,1%)
• Een infectie van de vliezen (23,5% versus 12,5%). Echter is er geen informatie over het aantal inwendig onderzoeken opgenomen. Er is bewijs (Cheng, 2010) dat hoe vaker er inwendig onderzoek wordt gedaan, hoe hoger de kans op infectie is. Het zou dus kunnen dat de kans op infectie niet direct gerelateerd is aan de duur van de ontsluiting, maar het feit dat er bij een langdurige ontsluiting vaker getoucheerd wordt.
• NICU opname (9,8% versus 4,7%), maar er wordt niet vaker een complicatie van de baby gemeld.
• Er wordt geen hogere kans op fluxus gevonden. 

Voor multipara:
Uit het onderzoek van Wang et al. (2020) zijn de volgende (significante) verschillen in uitkomsten bij multipara gevonden als de ontsluiting langer dan 18 uur duurde (in vergelijking met een baring korter dan 6 uur):

• Sectio 5,7% (versus 0,8%) 
• Kunstverlossing 5,3% (versus 2,2%) 
• (Sub)totaalruptuur 2,0% (versus 1,1%). 
• Meer kans op baby met Apgar <7 (1 van de definities van asfyxie bij de baby) 2,2% (versus 0,7%). 
• Er wordt geen hogere kans op fluxus gevonden

Niet-vorderende persfase

De NVOG gebruikt voor het vaststellen van een niet-vorderende persfase twee definities:

1. Passieve (volledige ontsluiting zonder reflectoire persdrang) en actieve persdrang (volledige ontsluiting met reflectoire persdrang). De geboorte wordt verwacht vanaf actieve persdrang binnen 3 uur bij nullipara en binnen 2 uur bij multipara. Niet-vorderen: stagnatie van de indaling van de benige schedel voor 2 uur bij nullipara (of 3 uur bij epiduraal) en 1 uur bij multipara (of 2 uur bij epiduraal). 
2. Start persfase bij persdrang ná volledige ontsluiting en het hoofdje van de baby op Hodge 3. Er is geen tijdslimiet bij progressie. Bij PSOL wordt de baring instrumenteel beëindigd als de grootste diameter de bekkeningang is gepasseerd en er een half uur lang geen vordering meer is, ondanks optimale weeën, bewezen door caput succedaneum en moulage, wat bij nullipara bijstimulatie vereist.

Foetale nood

Naast een niet-vorderende baring, kan foetale nood ook een reden zijn voor een secundaire sectio. Het doel van het bepalen van de conditie van de baby tijdens de bevalling, is om een baby met asfyxie (zuurstofgebrek) op te sporen en (door daarop te handelen) sterfte of neurologische problematiek te voorkomen. 

De richtlijn van de NVOG voegt aan dit streven wel iets belangrijks aan toe, namelijk: “zonder dat dit gepaard gaat met een stijging van onnodige interventies, zoals vaginale kunstverlossingen en sectio’s. De ideale methode van bewaking is nog niet gevonden, wat blijkt uit het feit dat het aantal obstetrische interventies voor vermeende foetale nood de afgelopen decennia enorm is toegenomen, zonder dat de neonatale uitkomsten duidelijk verbeterd zijn” (NVOG, 2013). Zie voor uitleg over normale en afwijkende harttonen bij een ongeboren baby, het artikel Conditie van de baby tijdens de baring. Hier staat ook meer informatie in over de wetenschappelijke onderbouwing ervan. 

Inschatten hoe het tijdens de bevalling met een baby gaat, is niet altijd eenvoudig, er zal vaak een grijs gebied zijn waarin overige factoren (bijvoorbeeld termijn, eventuele medische indicaties bij de baby, verwacht laag geboortegewicht, alcohol- of nicotinegebruik tijdens zwangerschap) meespelen in de afweging om over te gaan tot een keizersnede. 

Tijdens de bevalling probeert de verloskundige of gynaecoloog een zo goed mogelijk beeld te krijgen van met name de hartslag van de baby. Er zijn twee manieren om de harttonen van een baby in de gaten te houden: met een doptone of met een CTG. Op dit moment is er geen Nederlandse richtlijn die voorschrijft hoe vaak de harttonen tijdens de baring geluisterd moeten worden. Over het algemeen wordt er tijdens de ontsluiting elke paar uur tot elk half uur geluisterd. Tijdens de persfase wordt er elk kwartier tot na elke perswee geluisterd. De Nederlandse opleidingen voor Verloskunde houden de aanbevelingen van de NICE aan, waarin staat: “bij laag-risico vrouwen is het advies om tijdens de ontsluiting elke 15 minuten, direct na een wee, minimaal 1 minuut lang met de toeter of de doptone te luisteren. Daarbij is het advies om elk uur ook de hartslag van de moeder te bepalen. Tijdens de persfase is het advies om elke 5 minuten naar de harttonen van de baby te luisteren, direct na een wee en minimaal 1 minuut lang”.
Het is moeilijk te zeggen wat normale harttonen zijn en wat afwijkende harttonen zijn. Sommige dingen zijn helder ‘goed’ of ‘slecht’, maar daartussen zit een grijs gebied. In dat grijze gebied is lang niet altijd duidelijk of er sprake is van een probleem en of eventueel ingrijpen zorgt voor betere uitkomsten (zie ook het uitgebreide artikel over foetale bewaking tijdens de baring). In de basis spreken we bij een à terme baby van een normale basishartfrequentie wanneer de hartslag tussen de 110 en 150 (soms 160) slagen per minuut is (bpm).

Er wordt gesproken van tachycardie wanneer de basishartfrequentie van de baby boven de160 bpm is. Bij een basishartfrequentie tussen de 160 en 180 bpm wordt er gesproken van een milde tachycardie. Er wordt gesproken van een bradycardie wanneer de harttonen voor 10 minuten of langer onder de 110 bpm zijn. Een milde bradycardie is wanneer de harttonen voor 10 minuten of langer tussen de 100 en 110 bpm zijn. 

Een deceleratie is wanneer de hartslag voor minimaal 15 seconden meer dan 15 bpm daalt. Bij een CTG wordt ook gelet op de aanwezigheid van zogeheten acceleraties en de mate van variabiliteit. Een acceleratie is een toename van de hartslag voor minimaal 15 seconden en maximaal 10 minuten van 15 bpm of meer. De aanwezigheid van acceleraties wordt gerelateerd aan een baby in goede conditie. Met variabiliteit wordt het variëren van de basishartfrequentie van 5 tot 25 bpm bedoeld. Dit is een teken van een baby in goede conditie.

Meer weten over de onderbouwing van het continu of intermitterend registreren van harttonen? Lees hier meer.

In een onderzoek van Alfirevic et al. (2017) is geen verschil in babysterfte tussen de groep waarbij de harttonen van de baby met de doptone werden beluisterd in vergelijking met de groep die CTG-registratie ontving. Echter, de onderzoeksgroep zou groter (50.000 barenden) moeten zijn om echt een verschil aan te kunnen tonen, omdat sterfte van de baby een zeldzame gebeurtenis is. Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat barenden die continue registratie met een CTG krijgen een iets hogere kans hebben op een keizersnede als een vacuümbevalling, maar de onderzoekers erkennen wel dat het bewijs hiervoor niet heel sterk is. Een meta-analyse van Small (2019) laat zien dat ook in hoog risico zwangerschappen de kans op sterfte van de baby niet afneemt door de inzet van het CTG.